2型糖尿病患者胃转流术手术技巧的选择

2型糖尿病患者胃转流术手术技巧的选择

2009年1月至2011年5月，该医院对312名2型糖尿病患者进行了胃转流术（gbp），并不断改进手术技巧。它对术后早期并发症做出了控制，并取得了满意的效果。这是报告。1数据和方法1.1糖尿病诊断标准本组患者312例,男183例,女129例;病史4个月～20年,平均5.5年;体质量指数(BMI)19.46～48.16kg/m2,其中BMI25～30kg/m2203例,>30kg/m244例。均符合1999年WHO2型糖尿病诊断标准:空腹血糖(FPG)>7.1mmol/L和(或)餐后2h血糖(2hPG)>11.1mmol/L,空腹C-肽0.58～2.43μg/L。合并症:高血压症85例(血压140～200/90～120mmHg),轻中度眼底病变210例,周围神经病变230例,心血管病变101例,肾病Ⅲ期(尿微量蛋白>200mg/L)82例,胆囊结石10例,乙肝大三阳15例。所有患者均无明确手术禁忌证,自愿接受GBP手术,并签署知情同意书。术前1周开始以胰岛素调整和稳定血糖于8mmol/L左右。1.2胃小弯前缝扎(1)GBP手术在全麻下进行,取上腹正中切口10～12cm进腹,进腹后首先探查胃内胃管,胃管插入胃内约5～6cm,排出胃内积气,方便手术操作。(2)先游离胃大弯侧,于胃网膜左和胃网膜右血管交界无血管区开始分离,结扎胃网膜左第1支胃短血管,保留胃网膜右血管弓,向下游离胃大弯约6～8cm。(3)扩大大网膜创口,充分显露胃小弯后壁,如遇有黏连,先钝+锐性解剖分离,以细针1号丝线缝扎胃小弯后壁向胃体分支血管,转胃前壁继续缝扎胃小弯前壁胃左动脉分支。(4)于胃小网膜无血管区钝性分离,扩大小网膜创口,紧贴胃小弯前后壁缘无血管区撑开,钳夹切断胃左动脉,断端双重结扎或缝扎。(5)缝合器(60mm)分别从胃小弯及胃大弯进入先后交叉闭合胃腔,胃底容积保留150～250ml,胃底前壁置入吻合器中心杆,缝扎固定。(6)根据胰岛素抵抗指数计算留取肠肠袢长度[FPG×空腹胰岛素释放量(Fins)/22.5+1]×20,一般最长不超过120cm,以免术后发生营养不良症,确定横断空肠袢前注意选择好结扎肠系膜血管弓,保证肠袢血运良好,空肠横断后,远端空肠无张力上提与胃底侧侧机械吻合(吻合器25.6mm),一次出发吻合成功,闭合残端,加固吻合口。(7)根据BMI计算留取胃肠袢长度:BMI-18kg/m2,一般最长不超过150cm,以免术后出现短肠综合征,如长期腹泻等,会导致营养不良。同样在远端空(回)肠袢内置入吻合器中心杆,近端空肠与远端空(回)肠侧侧机械吻合(吻合器25.6cm),一次出发吻合成功,闭合残端,加固吻合口。(8)2次吻合重建后,缝闭系膜裂孔,将吻合口及肠袢置入左侧腹部,并以大网膜覆盖保护,以免发生肠扭转或腹壁与肠管黏连,查胃小弯处无渗血积液,置引流管,关腹,手术结束,一般约需1.5h。合并胆囊结石患者,进腹后失行胆囊切除术,再行GBP手术。2术后随访及药物剂量本组312例术后住院期间均以胰岛素控制血糖,使血糖逐步稳定在5～8mmol/L,平均住院16d出院。发生早期并发症25例(8.01%),其中吻合口及胃腔闭合处急性出血6例(经2次手术证实),胃轻瘫15例,切口脂肪液化4例,全部治愈出院。术后定期来院复查及电话随访312例,随访率为100%,随访时间1～30个月,血糖正常,停用全部降糖药物,达到治愈标准175例(56.09%),其中术后>12个月117例,治愈93例(79.49%);术后6～12个月96例,治愈52例(54.17%);术后3～5个月60例,治愈20例(33.33%);术后1～2个月39例,治愈10例(25.64%)。术后137例还在使用胰岛素或口服降糖药物,空腹血糖及餐后血糖均有不同程度下降,术后药物剂量较术前减少,有效率达100%。临床实践证明,术后远期效果较近期效果更好。此外患者肾损害、高血脂症、高血压等合并症术后均有不同程度改善,尤其高血脂症术后血脂均降至正常范围。3gbp治疗糖尿病的临床研究糖尿病是危害人体健康的重要慢性疾病之一,目前全球糖尿病患者达1.7亿,其中2型糖尿病约占90%:我国城镇人口中糖尿病患者人数已超过4000万,其中2型糖尿病占全部糖尿病95%。至今尚无根治性治疗方法。近年来发现GBP能有效控制血糖,改善由于血糖升高对机体重要脏器及相关血管损害,改善2型糖尿病患者生活质量。GBP手术作用机制文献报道较多,主要认为改善食物流向,使胰岛素抵抗和胰岛素功能衰竭得到纠正,本文不赘述。从临床角度重点讨论几种常见早期并发症防治。3.1胃空肠浆肌层活检术吻合口急性出血是严重甚至致命的手术并发症,发生率0.3%～2%,本组开始前60例手术期间发生6例(6.00%),发生时间为术后1～6h,经2次手术发现胃肠吻合口及胃腔闭合处黏膜下小动脉出血。分析原因:(1)吻合口吻合时过松,吻合口胃壁环形刀片断端黏膜下血管钛钉未能将其闭合,处于开放状态;(2)缝合器交叉闭合胃腔时过紧,致胃黏膜断裂,胃黏膜下血管出血;(3)胃壁血运丰富,特别是胃小弯前后壁向胃体延伸血管易导致吻合口处血肿及出血。针对出血原因,近1年来笔者改进手术措施:(1)将胃小弯前后壁胃左动脉分支于进入胃壁处缝扎;(2)对胃吻合口周围明显胃壁血管予以缝扎;(3)胃肠机械吻合时,根据胃壁和肠壁厚度调节吻合器和缝合器旋钮,防止吻合或闭合时过松和过紧;(4)胃肠机械吻合成功后,加固吻合口,距吻合口0.6～0.8cm将胃空肠浆肌层或全层间断水平褥式内翻缝合4～6针,对胃壁吻合处有血肿形成者采用8字缝合加强。本组发生吻合口少量渗血3例,术后胃管内引流血性液体偏多,持续2～3d,笔者采用冰盐水100ml+去甲肾上腺素3mg保留洗胃,每日1～2次,效果满意。3.2术后处理及护理GBP手术发生胃轻瘫是最常见早期并发症,发生率为30%。本组发生15例,发生原因:(1)糖尿病导致支配胃肠活动植物神经炎;(2)术后用胰岛素降血糖,致血钾进入细胞内增多,出现相对低血钾症;(3)术中闭合胃腔及行胃肠吻合时过度牵拉致胃及胃壁植物神经机械性损伤。针对上述原因,笔者采取以下方法:(1)术中牵拉胃时动作轻柔,避免过度牵拉及挤压;(2)缝扎胃小弯前后壁血管时,保证胃底及小弯有良好血运,缝扎血管紧靠胃壁,避免损伤胃小弯迷走神经干;(3)术中胃腔容积根据年龄和BMI而有所不同,对相对年轻及BMI较低患者,胃腔容积适当偏大,对年龄较大患者胃腔容积适当放大,对BMI较高及胃壁肥厚患者保留胃腔容积相对偏小;(4)术后常规使用甲氧氯普胺10mg肌内注射,每天2次,维生素B1100mg肌内注射,每天2次,对术后5d还未排气患者,采用新斯的明0.5mg,双侧足三里封闭,效果非常满意。同时开始进食时先以米汤等流质为主,10d后开始无渣半流食。笔者体会进食不宜过早,一般术后5d为宜,对住院期间有胃轻瘫反复发作患者应继续禁食,胃肠减压,继续甲氧氯普胺及维生素B1肌内注射,静脉输液等,一般3～7d症状均能缓解。3.3切口活检内固定糖尿病患者特别是合并有肥胖症患者行GBP手术,切口脂肪液化甚至感染发生率要高于非糖尿病患者,本组开始前手术60例中发生4例。分析原因:(1)术中切口全程使用电刀,致皮下切口周围脂肪组织灼伤,易发生液化及感染;(2)切口止血结扎线结过多。改进方法:(1)切开皮肤皮下及腹白线均不使用电刀,电刀仅用于切开腹膜外脂肪及腹膜;(2)切口先以干纱布垫压迫止血,对明显出、渗血点不钳夹,直接电凝止血,不用丝线结扎止血;(3)关腹时腹膜缝合结束,以