面神经在中耳乳突炎手术中的损伤

面神经在中耳乳突炎手术中的损伤

对于受过经验的耳科医生来说，慢性中耳乳突炎手术的发病率低于1%。本文重点讨论面神经损伤,其次为血管损伤,鼓室与鼓窦盖损伤,半规管损伤及迷路窗损伤。不包括中耳手术所致的颅内感染,脑水肿及其他脑神经损伤。1面神经麻醉处理不管何种耳手术,最担心的并发症都是面神经麻痹,在讨论面神经麻痹的处理之前,必须首先意识到怎样避免面神经损伤,最好的方法是全面掌控其解剖行程与紧邻结构关系。1.1面神经在中耳乳突的运动标志面神经在中耳乳突的行程一般分为3段,鼓室段(水平段)、锥隆段和乳突段(垂直段)。各段行程标志如下。1.1.1面神经鼓室段的部位①卵圆窗与镫骨;②锥隆起;③外半规管;④匙突;⑤咽鼓管鼓口;⑥上鼓室顶壁前部的骨嵴;⑦Jacobson鼓神经。若鼓室病变严重,标志不清,鼓室前部操作较安全。先判明咽鼓管鼓口与匙突,匙突的后方即面神经鼓室段的起始部分。镫骨存在,其上方的骨性隆起即为面神经鼓室段后部分。清除上鼓室病变,应沿鼓室段平行方向由后向前至顶壁骨嵴为止。中鼓室病变,则由前向后清除,至圆窗上缘为止,待乳突病变清除后,在高倍显微镜下处理卵圆窗病变。面神经鼓室段的骨性隆起及其下方的镫骨结构是辨别两者相互关系的重要标志。处理鼓室病变应注意3点:①出现前庭反应,立即停止在卵圆窗与圆窗区操作,患者躁动,易伤面神经;②鼓室内肉芽水肿组织,应在显微镜下小心清理,观察面肌活动;③鼓索神经妨碍手术或引流,宁肯剪断,不宜牵扯。1.1.2外半规管责任出现损伤①外半规管;②卵圆窗与镫骨;③锥隆起;④砧骨窝。记住2个“前下方”关系,外半规管前下方是面神经锥隆段,锥隆段前下方是卵圆窗(镫骨)与锥隆起。若标志不清,尽量寻找镫骨残余结构及其后上方的砧骨(短突)窝,砧骨窝的下内方为面神经锥隆段,此段常见行程畸形是向后、向外形成一个襻,极易受损伤。锥隆段位置较鼓室段和垂直段靠外侧一些,常在处理骨桥不当或清除鼓窦入口病变时受损,如出现前庭反应,表明外半规管已受到干扰。锥隆段面神经是3段中最易受损者。笔者曾报告中耳乳突手术面神经损伤11例中8例伤及锥隆段。1.1.3进路、出鼓窦①外半规管;②砧骨窝;③二腹肌嵴;④后半规管。乳突手术一定要辨明鼓窦、外半规管及砧骨窝。敞开鼓窦是关键,外耳道后上方三角区是鼓窦的入点。找不到鼓窦,可取上鼓室进路,必要时考虑暴露鼓窦上方的硬脑膜作指引。切忌钻磨一个深洞找鼓窦。应从窦硬膜角,沿乙状窦前壁,由上至下,由后向前,清除病变。清理鼓窦入口病变后,方向应与面神经垂直段平行,朝乳突尖部清除病变。乳突前部肉芽组织忌粗鲁刮除,常在清除面神经后组气房肉芽时损伤面神经。1.2损伤面神经与面神经乳突段紧密相关的面神经隐窝是后鼓室的一部分。很多中耳手术须敞开乳突与进入面神经隐窝,经验不足则易损伤面神经。为避免损伤神经,应记住标志。面神经隐窝是砧骨窝下方的一个三角形区域,其外壁是鼓索神经,内壁是面神经乳突段,上壁是砧骨窝,识别砧骨短突与砧骨窝是定位面神经隐窝的重要标志。1.3面神经组织病理学特征除少见的面神经鼓室段从鼓岬垂直下行,锥隆段向后襻行及面神经分支畸形外,面神经在中耳乳突较常见的行程畸形与变异是骨管裂,完全裂开者,面神经鞘膜直接贴于黏骨膜。颞骨解剖所见面神经鼓室下段面骨管裂发生率为40%~50%,常见部位是卵圆窗上区,平均宽度为0.92mm,其次为乳突段,宽度为0.73mm。骨裂也见于膝状神经节及面神经隐窝区。临床报告鼓室段骨管裂发生率5%~30%。先天面神经骨管裂及后天炎症所致骨管融蚀裂常并发见于有面神经行程异常者。故术前颞骨高分辨CT扫描十分必要,有助减少面神经损伤。乳突病变严重、标志不清或已破坏了面神经骨管,术中应用面神经刺激仪或prass探针与监护器,有利术中识别与保护面神经,避免面神经损伤。除必须接受正规的颞骨解剖训练外,重要的是手术时主动识别面神经行程标志及乳突根治术轮廓化,广泛敞开乳突,但敞开范围不能过低、过深,否则易损伤面神经及迷路结构。常规原发耳手术中,面神经损伤率低于1%,但中耳乳突再探病灶清除术,损伤率可高达4%~10%。1.4面神经损伤的治疗1.4.1面神经全术后出手术室以后发生的面神经瘫痪为迟发性面瘫,首先必须判定受损的程度,如为不完全麻痹,面神经可能未完全切断,受损不很严重,可用大剂量类固醇激素,严密监视其发展情况;如为全瘫,作面神经电性检查以决定作何种手术处理。最好作面神经电图,变性<95%,可考虑做面神经减压术,严重者做3段面神经全程减压术。注意:不能单纯依靠患者闭眼的程度来评估面神经功能,因为面神经全瘫者,还可能有一定的闭眼功能。迟发性完全面瘫,还必须考虑除手术损伤以外的其他因素。如中耳乳突术腔填塞过紧(特别是存在面神经骨管裂),需立即松减填塞物压力。有面神经管裂者,局部应用利多卡因可使面神经暂时瘫痪达3~12h。1.4.2神经移植内固定在手术中或手术室即发现的面神经麻痹为立即性面瘫,首先需决定受损的程度,轻度损伤应暴露面神经,清除压迫面神经的骨碎片。面瘫较重,减压面神经5~10mm。切开面神经鞘,有利减轻面神经水肿或血肿的压力。立即完全面瘫应立即行面神经探查,根据具体受损情况处理。面神经部分或完全切断,对患者精神创伤大,对医师是挑战,即较难判断损伤程度。完全切断容易判定,较难判别的是切断<1/3或>1/3。切断<1/3,用常规方法将受损两端进行减压术。损伤>1/3,一般需进行神经移植,才能有机会保存面神经,使恢复达House-Brackman3级水平。如果受损神经易置回骨管内无张力,就不必行神经移植,在吻合处缝合鞘膜。如神经切断1/2,该将两断端切成整齐的斜面,使两端易于接近。如两断端不能接近就行神经移植,将茎乳孔磨开,面神经可适当获得松解与延长,但这种方法有可能导致血液循环障碍,影响愈合。修复切断的神经,用9-0或10-0线间断缝合。缝合有时很困难,可将神经置于面神骨管槽内,有助受损两端易于接近,用纤维胶或Cargile滴在神经对合处。再次强调,一定要将受损神经断端及移植的神经两端切成斜面,扩大接触面积有利于神经轴突再生。要清除神经表面的微小骨屑。两根神经可用于面神经移植:①耳大神经;②腓肠神经。最佳选择是取耳大神经,可在同一术野易于获得,粗度适合,长度不限,生理匹配。必须告知患者及家属,神经移植后功能恢复的程度至少1年后才可确定,在术后6~9个月可能无面肌活动。神经移植最好的结果是功能恢复达75%,伴随的问题可能是面肌连带运动。术后应用类固醇激素有助恢复,用法为60~80mg/d,持续7~10d。1.4.3周不明智不明智的时间如术者认为术中确定损伤了面神经,一般必须尽早在24~72h内进行面神经探查术与修复术。个别学者的经验可观察3~4周,等待可能的神经再生,多数学者认为等待3~4周不明智。如术者确信术中未伤及面神经,且有术中监视资料,也可采取谨慎观察,严密作面神经电位试验,当患者面瘫为Ⅲ级,面神经电图显示面神经变性>90%~95%,必须尽早进行面神经探查术与修复术。1.4.4面神经损伤的观察经面神经隐窝手术,面神经麻痹也应考虑是否为电钻热损伤。如面神经隐窝区面神经已显露(骨管裂)或表面只有一层薄骨片,神经易受到高速转动的钻杆或钻头损伤。热损伤常易恢复,但需观察5~9个月以测定功能是否明显恢复。类固醇激素对热损伤面神经减压术效果不肯定。总之,对待面神经损伤问题,最好的方法就是熟悉面神经解剖行程与变异,尽力避开面神经。病变严重,标志不清,主动暴露面神经。一旦发生面瘫,术者必须保持镇静,全面检测损伤情况与正确处理,才能获得最好的效果。2血管损伤2.1清施工的方法乳突手术时要常规确定乙状窦,窦壁呈蓝色,外盖一层薄骨板,成一弓形,凸面向乳突中心。最常见的解剖变异是向前移位,易受手术损伤。术前CT扫描可显示是否有乙状窦前位。若乙状窦妨碍乳突视野,须行乙状窦减压术才能看清乳突的结构与处理病变,减压术是除去乙状窦本身的骨板,留一层岛状骨片,可将乙状窦加压后推,以减少手术损伤或撕裂的危险。乙状窦可遭受意外损伤,发生轻度或重度出血,损伤乙状窦表面的硬脑膜血管可致轻度出血。用双极电凝可止血,如乙状窦边缘小的撕裂致小出血,用浸有凝血酶的明胶海绵或Surgicel轻压即可止血。乙状窦较严重出血或损伤常须采取填塞止血。用明胶海绵外加纱条填压3~5min。对于大的撕裂,将撕裂的上、下两头的乙状窦骨质磨去,用大片明胶海绵或Surgicel压迫乙状窦外壁的远、近端以防止栓塞发生,乙状窦腔内填塞可能产生填塞物脱落与血管栓塞。特殊情况下可考虑颈内静脉结扎术。乙状窦撕裂时应及时告知麻醉师以迅速防治空气栓塞发生。2.2外耳道皮肤骨膜瓣颈静脉球与乙状窦一样,虽属于血管低压系统,但可发生严重出血与大量失血。人群中7%的颈静脉球高于鼓环的下缘,颈静脉球高位偶有先天薄弱与裂开倾向,在下列手术时易受损伤:制作外耳道皮肤骨膜瓣、清理下鼓室病变及行鼓膜切开术等。颈静脉球轻度受损,可用明胶海绵或Surgicel填压,外加填少许骨蜡。如不能控制严重出血,应行颈内静脉结扎术,再填压乙状窦和颈静脉球。必须指出:结扎颈内静脉与填压乙状窦,有时并不能完全止血,因岩下窦引流于此区域,故还必须填压颈静脉球,尤其是当颈静脉球有先天裂隙时。作外耳道皮肤骨膜瓣时损伤高位颈静脉球出血,用明胶海绵填塞中耳腔,还必须加压颈静脉球。外耳道皮肤骨膜瓣复位后,外耳道填塞至少1周,以便受损的乙状窦和颈静脉球愈合。鼓膜切开术损伤颈静脉球,外耳道内也必须加压填塞。2.3颈内动脉骨管裂显示颈内动脉受损少见,发生率<1%。颈内动脉外有薄层骨质,位于咽鼓管鼓口内侧,耳蜗的前、内侧,匙突的前下方。术前CT扫描可了解颈动脉畸形,如显示颈内动脉骨管裂存在,术者应避免或小心在此区域做任何剥离与操作。必须警惕颈内动脉在岩骨内行程中可能不显示搏动,以致难于识别。仅轻微损伤动脉壁的微小血管,可用Surgicel加压。损伤颈内动脉实体则是一个难题,必须立即加压填塞与止血,再考虑是否结扎动脉。严重损伤须考虑血管移植术,用球体物质暂时阻塞动脉可进行动脉缝合与血管移植,也可永久阻塞动脉或动脉结扎,但用球体物质阻塞动脉有发生脑卒中危险。3膜移植片补性材料乳突手术通常显露鼓窦盖甚至硬脑膜,它是乳突手术安全标志之一,也是乳突腔的上界。通常鼓窦盖板较厚可支持脑组织,如鼓窦病变或手术致鼓窦盖缺损过大、过久可产生脑膜疝,虽发生率不高,应严密注意。鼓窦盖缺损修补需中颅窝进路,用骨组织、筋膜或软骨修补,可提供对颅脑组织足够的支撑。钻头、器械或电凝损伤硬脑膜需积极处理与修复。中颅窝硬脑膜较厚,有较多蛛网膜组织,受损后易形成瘢痕纤维组织,封闭脑脊液漏。若有缺损,形成脑脊液漏,应将漏周骨质除去约0.5~1.0cm,移植筋膜或肌肉填塞漏孔,筋膜外填海绵。大的脑膜缺损修补取中颅窝进路,制作筋膜-骨片-筋膜“三明治”式移植片能有效修补鼓窦盖缺损与脑脊液漏。所有脑脊液漏修补术后需用大剂量抗生素防治感染。后颅窝脑脊液漏的治疗有挑战性,因为后颅窝硬脑膜中的蛛网膜组织少而薄。修补术后须作腰穿引流,有助愈合。4膜半规管阻塞术乳突手术可能损伤3个半规管,使半规管-迷路开放,导致眩晕与听力受损。从已有病损的半规管处用锐针清除胆脂瘤比电钻更易损伤半规管,电钻损伤率为0.1%,磨开骨半规管暴露膜半规管,处理得当不一定导致听力永久丧失,临床治疗顽固性位置性眩晕行半规管阻塞术并不影响听力。对暴露的膜半规管进行抽吸就可导致感音神经性聋和眩晕。由于前庭功能部分受损,可致持久平衡功能障碍。前庭功能部分受损比完全受损较难代偿。术中一旦意外损伤半规管,立即停止抽吸,用骨蜡、筋膜或肌肉堵塞漏孔。胆脂瘤型中耳炎,常破坏半规管产生迷路瘘管。术前高分辨CT扫描可显示瘘管。发现瘘管有3种处理办法:①>2mm的瘘管清除胆脂瘤被膜,保护好膜半规管,将瘘管周围骨质病变磨除,用小骨片与筋膜封闭瘘孔;②病变较复杂的瘘管,保留瘘管处的薄层胆脂瘤被膜,4~6个月后行乳突再次探查术,清除炎症已控制的胆脂瘤被膜及瘘孔周围骨质病变,考虑封闭瘘孔;③乳突