胃食管反流病的研究进展

胃食管反流病的研究进展

除了伴有食欲不振的食管反流病（食管炎、食管狭窄、barret食管或腺癌）外，胃食管反流病（garet食管或腺癌）通常合并呼吸疾病，因此越来越受到重视。在本文中，关于过去的文献详细介绍如下。1胃食管反流病gerd(1)症状状态或组织病理改变广义的GERD是指由胃食管反流(GER)引起的任何有症状的状态或组织病理改变。其定义为:胃、十二指肠内容物反流入食管,引起反酸、烧心(胃灼热感)等症状,可导致反流性食管炎,咽、喉、气管及肺组织损害。(2)ger的流行率在美国7%的成人每天都出现烧心症状,14%每周出现症状,40%每月出现症状。在英格兰和苏格兰,GER的主要症状烧心6个月的流行率达18%。国内类似报道亦颇常见,但无确切统计数据。Crespi等曾指出,在中国食管癌的高发病率、慢性食道炎的高度流行均提示GERD较高的发生率。(3)上皮尔克氏体tlus主要包括抗反酸(反流)机制减弱和反流物(胃酸)攻击两方面。前者的必备条件是有足够的胃内容物可以反流和抗反流机制缺陷,如下食道括约肌压力(LESP)下降[当其<2mmHg(1kPa=7.5mmHg,以下换算相同)时很易发生返流],特别是一过性LES松弛(TLESR)持续时间超过10s常发生GER,后者取决于反流胃液与食管粘膜上皮对损伤的抵抗力。目前认为不能抵御酸暴露是GERD关键的致病因素。TLESR是指与吞咽动作和食管体扩张无关的松弛,其定义为①下食管括约肌(LES)松弛前后无吞咽动作;②松弛速率≥1mmHg/min;③松弛时间≤10s;④LES最低压力≤2mmHg。TLESR的特点是多发生于餐后,且食物可诱导发作,十二指肠内脂肪类食物是强有力的诱发因素。高脂类饮食所致胃排空延缓使TLESR发生频率增加亦可能是GER的原因,胃酸是造成食管粘膜损伤的关键因素。胃酸与胃酶对食管粘膜的联合作用远强过单一因素,当食管内pH值因胃反流<2(正常≥4)时,胃酸的分泌量及活性均增高,造成的食管炎亦重。如因十二指肠胃食管反流(DGER),则反流物含胆汁、胰液,其中胆盐与胰蛋白酶能损伤食管粘膜,特别是胰液中的卵磷脂,可经磷脂酶A作用形成溶血卵磷脂,对食管粘膜更为有害,此时又称为碱性反流性胃炎,于老年人较多见。(4)反流物刺激临床表现和并发症包括反流症状(反酸、反流——胃内容物反流至咽部、打嗝);反流物刺激食管症状(烧心、胸痛、吞咽痛或困难)和食管并发症(狭窄、出血、穿孔以及Barrett食管);食管外症状(包括咽、喉、气管支气管和肺损害表现)。(5)胃三氮分布及诊断GERD的实验室及特殊检查包括①患者平卧或抬高床脚进行吞钡X线检查;②食管镜与活组织检查;③食管滴酸实验;④食管下端24hpH监测;⑤食道测压检查;⑥核素胃食道反流显像等。目前认为上述检测各有优缺点,应依病人具体情况及可能性而选用,并须紧密结合临床,若临床表现如前所述比较典型作出诊断多无困难。如应用奥美拉唑40mg早晨口服14d作为GERD的诊断性治疗,常能快速缓解病人的症状,作为一种简单的非侵入性方法代替内镜检查、pH监测或食道内压测定更易为多数患者所接受或(和)耐受。2执照和呼吸疾病2.1执照和哮喘(1)内源性感冒患者中ger与感冒的关系1976年Mays首先提出胃性哮喘的概念,他们在28名重症哮喘中发现46%的患者伴有GER,明确了内源性哮喘患者中GER与哮喘的关系。此后各家报告不一,约为34%～89%。(2)反射性有感冒Harding等证实食管粘膜存在酸敏感受体,人类和动物实验均证实支气管收缩是食管酸化的反应;Harve等发现阿托品可阻断食管酸灌注后引起的气道反应性增高,故人们认为GER或食道酸灌注可通过刺激食道粘膜酸敏感受器、兴奋迷走神经,反射性引起支气管痉挛,从而诱发或加重哮喘。Mansfield等对实验犬事先切除迷走神经,再酸化食管,观察不到反射性支气管收缩的实验结果进一步证实了上述推论。还有作者认为GER时进入气道的酸性胃液刺激并损伤气道粘膜,产生化学性炎症,导致气道高反应性而诱发或加重哮喘。GERD与哮喘并存且可互为因果,互相诱发或加重。哮喘合并GER的原因是:由于哮喘发作时支气管痉挛、气道阻塞致使跨膈压升高,促使GER;由于肺充气过度、膈肌低平而影响LES功能;支气管扩张剂如茶碱和β2受体兴奋剂能使LESP下降,从而诱发或加重GER。文献认为倘若哮喘症状被若干能触发GER的因素(如平躺、饮酒、服用茶碱类制剂)突然触发,就应考虑为哮喘与GER并存。临床上哮喘病人伴有GERD比GERD引起的哮喘要多。2.2gerd和睡眠呼吸暂停综合征sas(1)慢阻肺与sas并存成人SAS包括阻塞性(OSAS)、中枢性(CSAS)和混合型(OSAS和CSAS交替出现)及睡眠低通气综合症,更广义的分类还包括Pickwick综合症及重叠综合症(oversyndrome,即慢阻肺与SAS并存)。美国睡眠学会对SAS有关术语定义为:OSAS指上气道完全塌陷、气流消失但呼吸运动仍存在为特征,其时气流消失大于10s,同时伴有明显的胸式呼吸运动或食道内压波动;而CSAS是指气流及呼吸运动均消失10s以上;低通气时气道未完全阻塞,气流减弱,常出现觉醒及低氧血症(SaO2下降>3%)。(2)惯打卧位患者主要包括三方面:①嗜睡或疲劳;②习惯性打鼾,常大于5次/周;③可能出现夜间心绞痛、心肌梗死、中风、晨间头痛。部分患者有GER以及性功能减退。(3)最常见且危害性较大的osas在SAS领域国内外调查研究较多的都是最常见且危害性较大的OSAS。患病率欧美为1%～13%,日本为1.3%～4.2%,我国为3.4%。(4)ger与sas的关系GER可为与SAS有关的临床症状之一。GER反流物刺激咽喉部是新生儿CSA发生的重要原因,且可能与新生儿猝死有关。北京协和医院探讨了SAS与GER的关系,服用抗反流药物可使SAS减轻;应用CPAP治疗去除SAS后,GER也改善,证明二者可以相互加重。肖高辉等在GER与SAS的专题简介中报道:①GER与SAS常互为并存,依据是Heineman等曾给30名SAS患者进行24h食管pH监测,证实70%左右的患者有病理性反流;柯美云等对150名打鼾者进行夜间睡眠呼吸监测发现59%低通气SAS患者有明显的GER症状。②GER与SAS是因果还是伴随关系目前还不清楚,Samelson曾观察到LES功能不全的GER者可因食管的酸反射引起食管收缩导致呼吸暂停;OSAS患者胸内负压显著下降,一旦此负压超过了LESP则可将胃内容物吸入食道。由此推论二者可相互加重,互为伴随,只要终止一个环节,另一个环节引起的症状可被减轻。2.3其他呼吸疾病(1)声东南角增生期周期期GERD病人常伴以咽或更常见喉粘膜损伤。食管pH监测显示躺着的病人其胃液可反流到喉。动物实验证实粘膜破裂继以周期性地处于胃液中可导致声门下狭窄。临床对无明显感染、过敏因素而发音困难、咳嗽、频繁清洁咽喉以及咽喉痛者做喉镜检查时,常可发现从炎性水肿到肉芽肿等诸多病变局限于声带后1/3和杓状软骨内区域。随着反流性疾病的治愈,慢性喉炎可康复。而反流性喉炎最严重的潜在危险是喉癌,约占头部鳞癌的26%。(2)r的相应治疗后鼻滴注综合症、哮喘、慢性支气管炎和GER是慢性咳嗽最常见的4个病因,可单一或二项并存。Jobn将针对后鼻滴注综合症、哮喘、GER的相应特种治疗称之为A、B、C疗法[A—抗组胺及(或)抗鼻充血剂;B—吸入舒喘宁4mg/d和(或)强的松1mg/(kg·d)一周;C—抗反流治疗],并指出多数病人通过完整病史、体检、呼吸量计测定及支气管激发实验后即可判定病人的基本病因并决定采用ABC中单一或两种疗法;对其中仍不能作出明确诊断者第一步采用A疗法,如无效试用B疗法,仍无效可采用C疗法,如仍无效再进行纤支镜等特殊检查。(3)胃腔gnb基因20世纪70年代后,革兰阴性杆菌(GNB)已成为NP最常见的病原体,主要包括肠杆菌和葡萄糖非发酵GNB。GNB肺炎约占NP的50%～80%,平均发病率约为0.5%～5%,病死率高达20%～50%,为重症患者最重要的死亡原因之一。正常人口咽部GNB分离率少于5%,但住院患者口咽部GMB定植比率明显增高,可达52%。胃腔GNB引起NP的途径或许为直接误吸胃液,但GNB先通过GER或鼻胃管等机制逆向口咽部定植可能是最重要的途径。作者同时报道影响胃肠GNB定植最主要因素是胃液pH值,临床上常因不恰当应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂作为预防应激性溃疡,使胃液pH由正常的1增加到≥4则导致胃腔GNB定植大大增加。因NP的发生率直接与胃腔GNB定植率相关,故推测胃肠道可能是内源性感染菌的主要来源。从既能有效预防应激性溃疡又不影响胃液分泌,也不中和胃酸,且能降低胃腔GNB定植及NP发病率的目的出发,Driks等提出用硫糖铝代替西米替丁或奥美拉唑。ECP是临床常见症状之一,文献报道,76%的非心源性胸痛患者与GER有关,可见GER是引起胸痛最重要最常见的原因之一,并指出以下特点有助于ECP的诊断:①运动与胸痛发生的不一致性;②体位改变如弯腰、屈身及吞咽动作可诱发;③经常发生的阵发性胸痛,尤其在夜间发生者;④疼痛缓解期相对长;⑤疼痛发生时沿右上肢向下放射并可向背部放射;⑥常伴有反胃、烧心等其他食管症状;⑦抗酸剂可缓解;⑧年龄多<50岁。对临床诊断仍有困难者,可选择进行胃镜检查或特异性食管激发试验,或24小时pH动态监测等辅助诊断。3其他抗反流药(1)GERD的有效治疗是减少胃酸分泌,可用H2受体拮抗剂(常用的4种药物药代动力学和相关效应见表1)或质子泵抑制剂(Omeprazole20～40mg/d或Lansoprazole30mg/d)。Cisapride是治疗GERD唯一有效的促动力药,与H2受体拮抗剂合用可能增效;对于持续性药物治疗无效、难治性食管炎或跨裂孔的糜烂的食管裂孔疝出血、反流引起的难治性食管外症状(咽炎、哮喘等)或宁愿选择手术者可作抗反流手术治疗。Nissen胃底折叠术和Toupet部分胃底折叠术是两种最常用的术式。其禁忌