肠内营养支持途径与并发症的防治

肠内营养支持途径与并发症的防治

支持肠道营养的方法主要包括口服、排便（鼻胃管、鼻空肠管）和胃肠造口术。选择合理的肠内营养支持途径与并发症防治是提供良好营养支持的重要保证。本文就新近文献肠内营养支持途径与并发症的防治综述如下。1术后早期肠内营养肠内营养已作为临床营养支持的首选途径,研究证明肠内营养能够减轻胃肠道黏膜的萎缩,维护肠相关淋巴结组织,减少肠道细菌易位,促进伤口愈合,缩短住院时间。目前有学者已提出早期肠内营养即在入院后或术后24h内开始实施。Dag等通过对199名接受结直肠外科手术患者的随机对照试验发现,术后早期肠内营养不仅安全可行而且能够促进胃肠功能的恢复。Doig等的meta分析研究显示早期肠内营养能够降低危重患者感染的发生率和病死率。2支持肠营养2.1营养预期时间短鼻胃管是短期肠内营养支持的首选途径,具有无创、经济、简便等优势。适用于胃肠功能完整,无法经口进食,营养预期时间较短者。但对于诸如昏迷、气管切开或气管插管、严重吸入性损伤、食管狭窄等难置性胃管的患者,采用常规方法插管成功率低,有报道可利用X线、胃镜、视频喉镜和纤维支气管镜辅助留置胃管,可提高置管成功率,减少并发症,缩短置管时间。2.2鼻空肠管2.2.1通过使用小钢珠的重力推进营养管头端下降至空肠盲视下徒手将营养管经鼻置于胃腔中,靠胃的蠕动使营养管头端下降至Treize韧带以下。常规法简单易行,床边即可完成操作,但成功率较低,不适用于无胃动力或胃动力减弱者。有改良法即采用头端带有数个小钢珠的空肠营养管,借助小钢珠的重力作用,从而缩短到达空肠的时间。也有通过使用促胃动力药物如红霉素,加强胃蠕动,促进营养管头端下降至空肠。但Bosch等通过对分别使用红霉素和安慰剂的两组患者的随机对照试验发现,使用红霉素并不能缩短营养管到达空肠的时间。2.2.2营养管的固定常规法将营养管由鼻腔引入,使营养管到达胃幽门附近,经营养管尾部置入导丝,在X透视下借助导丝使营养管依次通过幽门、十二指肠各部到达空肠上段后拔出导丝,经营养管行60%泛影葡胺造影,确定营养管位置符合临床要求后,固定营养管尾端。2.2.3tretch韧带的使用将营养管经鼻插入约25cm后,进胃镜将营养管带入胃腔,用异物钳夹住营养管头端,将其推送至十二指肠降部,松开异物钳,夹住营养管管身,再次推送营养管,如此反复多次操作将营养管送至Treitz韧带以下约20~40cm后,退出胃镜,固定营养管尾端。2.2.4导管位置检测。在营养管成立之前,其直接或头利用便携式超声诊断仪探查胃腔,明确胃体(胃大弯及胃小弯)、胃窦以及幽门位置,将导丝置入营养管后再经鼻置入胃腔,回吸少量胃液行pH检测,确认导管进入胃腔后,再次用超声探查明确幽门位置,缓慢推送营养管到达到空肠,床旁行X线检测确认导管形态及头端位置良好后,抽出导丝,尾端固定。2.2.5岩气管至嫌犯预行胸腹部手术者,术前将营养管与胃管捆绑在一起,经鼻插入胃腔,术中剪开捆绑线,将营养管送入十二指肠降部以下或空肠内。在鼻空肠管的选择上,可采用液囊空肠导管,其本质是将胃管和空肠营养管融为一体,既可行肠内营养同时又能起到胃肠减压的作用。2.3胃肠置换术2.3.1拉出式和推进式置管法1980年Gauder和Ponsky首次报道了经皮穿刺内镜下胃造口术,它是在内镜引导下,确定造口部位,经腹壁、胃壁穿刺放置胃造瘘管,以达到胃肠营养(或减压)的目的,操作简便,无需外科手术及全身麻醉,能够较好地避免普通鼻饲管带来的误吸和反流,已成为了长期肠内营养的首选方法。目前其置管方法通常采用经典的拉出式,另一种置管方法称之为推进式,适合于食管有狭窄等病变或张口受限等不适宜将导管从口腔拉入者。对于腹腔粘连、肝左叶肥大、肥胖、腹水、食管裂孔疝等患者,可在腹腔镜辅助下完成胃造口,此手术称为腹腔镜辅助PEG(laparoscopic-assistedpercutaneousendoscopicgastrostomy,LAPEG)。3肠内营养支持的并发症3.1肠内营养泵的使用以改善污染的发生常见的胃肠并发症主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等。腹泻是肠内营养最常见的并发症,其原因可能是由于营养液温度过低,输注速度过快,鼻饲液配制过程中出现污染所致。若发生胃肠并发症,应先查明原因,去除病因后症状多能改善,必要时可给予胃动力药,促进胃肠蠕动以减少腹胀、呕吐的发生或使用止泻剂来改善腹泻症状。许多研究表明应用肠内营养泵可显著降低腹胀、腹泻的发生。便秘主要与水分和膳食纤维摄入不足、长期卧床、活动减少有关。适当的补充水分,添加膳食纤维可改善便秘症状,若症状未缓解可给予开塞露灌肠或口服缓泻剂。3.2机械并发症3.2.1检查胃管的方法盲视下留置鼻胃管,误将胃管插入气道中可引起肺炎、气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。研究表明超过50%的置管错位发生于气管插管和行气管造口术的患者。早产或低体重新生儿留置胃管时可导致食管穿孔。检查胃管位置的传统方法有抽吸胃液法、观察水下气泡法和听诊法,此三种方法准确率都不高,即使联合三种方法也不能提高其敏感性和特异性。尽管有报道称可利用床旁超声探查,测定回抽液pH值,利用二氧化碳分析仪监测呼气末CO2浓度,来确定或排除胃管插入气管的可能,但以上几种技术都未得到广泛的应用,目前X线平片仍然是确定营养管位置的金标准。预防的方法是仔细操作,严格按照插管的操作程序和原则。一旦发现营养管错位,应立即将导管拔出,并观察有无气胸、血气胸等并发症,及时作相应处理。3.2.2预防鼻饲管中鼻窦感染的护理是基础经鼻置管长期放置后压迫鼻黏膜可造成鼻窦炎和鼻出血。选用管径较细,质软的鼻饲管不仅能够降低鼻窦的感染同时也不会阻塞气道影响呼吸。对于有严重的血小板减少症者,要做好鼻腔的日常的护理,防止鼻出血的发生。对需长期置管者,可考虑改作胃或空肠造口。3.2.3预防堵塞的方法营养液黏稠和碎粉不全的药片黏附于管腔可引起营养管堵塞。预防堵塞的方法是每次喂养前后用温水冲洗管道,给药前将药品充分研成细末,以及定期更换营养管。若发生堵塞可用温水、胰酶冲洗或无菌导丝疏通。3.3选用小鼠营养以减少患者胃胃管一般营养的必要性吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症。对于没有充分的胃排空和呕吐反射的患者,行肠内营养易造成胃潴留,引起呕吐、反流、误吸导致吸入性肺炎,严重时可引起窒息。研究显示鼻胃管喂养可增加患者胃食道反流和吸入性肺炎的风险,因此对于此类患者可考虑选用小肠营养。降低误吸的风险主要措施有:输注营养液时将床头抬高30~45°,充分地吸痰,及时清理口腔分泌物,抽吸过量的胃内容物。一旦发生误吸,应立即停止输注,鼓励患者咳出误吸液,及时抽吸胃内容物,彻底清理呼吸道,应用抗生素预防肺部感染。3.4代谢并发症3.4.1严格监测血糖水平,避免过度营养危重患者由于肾上腺素水平增高,代谢加快,多数存在应激性高血糖,因此行肠内营养的危重患者更易并发高血糖症。特别对于糖尿病患者,在管饲过程中应严密监测血糖水平,避免过度营养。既往无高血糖或血糖控制稳定者,突发高血糖则可能是由于过快和(或)过量的输入营养物质所致,此时应仔细查看输注速度和输注量。3.4.2定期监测血糖多发生于长期行肠内营养而突然停止者。因此,在停用肠内营养时,应逐渐进行,并定期监测血糖,预防低血糖的发生,必要时可适当补充葡萄糖。3.4.3血清电解质检查严重腹泻,膳食用量不足或过大,可导致低钠血症、高钠血症或低钾血症等。预防和治疗的关键在于认真的监测血清电解质变化,及时纠正。肺功能不佳患者,应避免摄入过多的碳水化合物,以免进入机体后分解产生大量的二氧化碳,导致高碳酸血症。3.4.4般营养治疗(refeedingsyndrome,RFS)是指饥饿、慢性酒精中毒、神经性厌食症、外科干预等需要长期禁食的患者在刚接受营养支持(肠内或肠外)时出现的一组严重的临床症状和体征。其主要特点是以低磷血症为主的电解质紊乱,同时还会伴有低钾血症、低镁血症、糖代谢异常、维生素(特别是硫胺素)及微量元素不足,从而导致心血管、呼吸、神经、血液等各系统出现异常,严重时造成多器官衰竭而死亡。其治疗的关键在于及时补充磷酸盐,对于低钾、低镁血症、维生素、微量元素等在治疗的过程中也一起补充,治疗初期采取低热量、低糖的全肠外营养支持,待电解质紊乱纠正后,建立肠内营养途径,并逐渐过渡到全肠内营养。综上所述,随着各种肠内营养支持途径在临床上的广泛应用,其仍然有许多亟待解决的问题。相信随着肠内营养支持理论与技术的不断发展,会使肠内营养更加安全、顺利、有效地进行。2.3.2空肠造口穿刺不能适应经PEG直接胃内营养供给的患者,PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法。PEJ目前有两种方法最常用的PEJ属于间接空肠造口,即在完成PEG后,由PEG管外口插入PE管,在胃镜下利用活检钳夹住其头端逐渐将PEJ管送入至空肠上段,随后用X线确定PEJ管在空肠的位置。另一种是直接经皮内镜下空肠造口(direcpe