类风湿关节炎中医证型相关性研究进展

类风湿关节炎中医证型相关性研究进展

风关节炎（ra）与中医文献中的“顽固的关节”和“鹤膝风”相似。然而，由于中医学的固定义性，中医对ra的认识仍然是辩证治疗的。辨证施治具有其优势和特色,由于受到主观条件影响较大,如患者自身表现、医疗环境、医者主观判断和医术水平,以及学术流派观念不同等,往往会造成分型和治疗的差异,给临床医生准确判断、交流病情和为患者提供精确、规范化的治疗带来阻碍。近年来,随着免疫学不断发展,西医对RA的认识和治疗更加注重参考实验室指标,各类临床观察指标也逐渐被纳入诊断和治疗标准当中。为了能更好的发挥中医学的辨证优势,中医学者应当借鉴西医的成果,不断推进中医辨证的客观化。通过对近10年来的文献检索,笔者现对RF、AKA、APF、抗CCP抗体等几个与诊断相关的免疫学指标进行讨论分析,其他实验室指标如红细胞沉降率、C-反应蛋白、血红蛋白、血小板等不予讨论。1中医证型与rf血清学RF是临床观测和诊断RA最常用也是最基础的指标,RF分IgM、IgG、IgA3型。临床常检测IgM-RF,在RA患者阳性率为60%~80%,但特异性不高,除RA外还可见于其他自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、原发干燥综合征等)、细菌或病毒感染性疾病(如丙型肝炎、肺结核、牙周炎及细菌性心内膜炎等)和3%~5%的健康人以及10%以上的老年人。IgM-RF与骨侵蚀有关,IgM-RF、IgA-RF阳性患者预后差,受累关节数多,3型RF同时升高较单独1型升高的患者病情重。IgM-RF、IgA-RF、IgG-RF联合用ELISA法检测可明显提高RA诊断的准确性。隐性RF(HRF)是指与自身IgG结合而活性被遮盖的那部分RF。由Allen将RF阴性患者的血清经酸化吸附后制备含IgM洗脱液显示出RF活性,又可被IgG抑制而证实。HRF的检测提高了RF阴性及幼年RA患者的早期诊断率和准确性。我国学者多将RA按中医证型分为寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大证型,有学者通过研究发现,RF在这些中医证型中存在较为明显的差异。姜泉等对475例RA患者进行6种证型分类,RF均数均高于正常参考值,但各证型间比较,差异无统计学意义(P>0.05),按其均值大小依次排序为:气阴两虚型>湿热痹阻型>肝肾两虚型>瘀血阻络型>痰瘀痹阻型>寒湿痹阻型。谢丽萍等对106例RA患者按中医证型进行RF滴度测定,发现肝肾阴虚型RF指标在寒湿阻络、湿热阻络、寒热错杂、痰瘀互结、肝肾阴虚5大常见证候类型中均数最高。胡晓蕙等对122例活动期RA患者中医证型与RF的关系统计分析结果表明,湿热阻络型、寒热错杂型RF阳性率最高,阴性率为12%,寒湿阻络型、痰瘀阻络型、肝肾两虚兼外感型阴性率为33%。鲁丽等对201例RA患者RF指标进行研究发现,RA患者RF指标与病情活动程度相关。RF在寒湿痹阻与湿热痹阻、肾气虚寒证候间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。对中医各证型的RF进行分析,得出RF-IgG按其均值大小排序为:湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgM各证型间比较,按其均值大小排序为:湿热痹阻>肾气虚寒>肝肾阴虚>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。RF-IgA各证型间比较,按其均值大小排序为:湿热痹阻>肝肾阴虚>肾气虚寒>寒湿痹阻>痰瘀痹阻。日本有学者将RA分为气滞血瘀、阴虚内热、气血两虚、阳虚寒湿4型,对证型与临床检查、合并症进行研究,报道A/G值阴虚内热最低,阳虚寒湿最高;阴虚内热、气血两虚、气滞血瘀型RF阳性率为70%以上,阳虚寒湿为40%;阴虚内热型合并症发生率最高,其次为气血两虚,阳虚寒湿最低。于秀明等将210例RA患者分为湿热痹阻、肾气虚寒、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾阴虚5型,研究显示瘀血痹阻型和肝肾阴虚型RF阳性率显著高于寒湿痹阻型,瘀血痹阻型RF阳性率高于肾气虚寒型。乐惠荣等将143例活动期RA患者分为寒湿阻络型、肝肾不足型、湿热阻络型和痰瘀阻络型4组,发现湿热阻络型RF阳性率最高。黄李平等将80例RA患者分为湿热型、寒湿型、肝肾两虚型、痰瘀互结型4组,发现不同证型间IgA、IgM、IgG、IgE存在差异,其趋势表现为寒湿型>湿热型>痰瘀互结型>肝肾两虚型。胡祖光等对RA4种证型指标关系的研究发现,湿热阻络型治疗前的IgG水平显著低于气阴两虚型和寒湿阻络型,IgM又显著低于肝肾两虚型和寒湿阻络型(P<0.05)。有学者经研究发现,RF各指标因子在中医证候分型间的差异无统计学意义(P>0.05)。方路等在研究中发现RA不同证候间RF比较,差异无统计学意义(P>0.05)。何羿婷等发现RA患者RF、IgA、IgG、IgM、ESR、CRP相关实验室指标在证候分布上变化不明显。2两种apf的比较AKA是RA早期诊断和判断预后的指标之一,在RA早期,临床表现出现前即可出现。其对RA患者的诊断特异性为94%,敏感性为47%,也是一种鉴别RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎患者的有效检验标记物。APF在RA患者中的敏感性为52%,特异性为79%,可以出现在RA的早期阶段,大约30%的RF阴性RA患者可以检出,是早期诊断RA的有效指标之一。APF分IgG-APF、IgM-APF、IgA-APF3种类型,IgG-APF对RA诊断的敏感性为71%~91%,特异性为73%~99%,是3种APF中敏感性和特异性最高的指标。但IgM、IgA同样对RA有诊断意义,其特异性与IgM-RF相近。对于IgM-RF阴性的RA,两种抗体仍可有部分阳性。说明两种APF均与IgM-RF无相关性,3种抗体不能相互替代,同时检测可相互补充。一些学者发现,AKA和APF指标在中医各证候间存在差异。李静等研究发现,AKA在寒证中阳性率为52.63%、热证中为11.11%、寒热错杂证中为43.02%、虚证中为30.00%、虚热证中为35.48%、虚寒证中为17.24%。寒证和热证阳性率间的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。尹虹等对149例RA患者做APF检测并对比后发现,寒湿痹阻型和湿热痹阻型的APF阳性率比肝肾阴虚型、肾气虚寒型和瘀血痹阻型的APF阳性率高。湿热痹阻型和瘀血痹阻型间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。于秀明等对149例RA患者作APF检测,然后对各证型组间进行比较,湿热痹阻型阳性率高于瘀血痹阻型,差异有统计学意义(P<0.05)。梁一琳等研究发现,RA的6种证型中湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高,认为此两项指标与疾病活动及严重程度相关,说明了湿热痹阻型多见于RA活动期,来势急、病情重。姜泉等对475例RA患者分析研究发现,湿热痹阻型AKA、APF阳性分布率最高。3ccp抗体检测抗CCP抗体是一种对RA诊断价值较高的实验室标记物,诊断的敏感度为71.40%,特异度为95.20%,可用于RA和与多发性关节炎相关的丙型肝炎的鉴别诊断,也可用于RA和SLE的鉴别诊断。抗CCP抗体在复发性风湿病中有很高的检出率。乐惠荣等选择RA患者143例,其中湿热阻络型42例、寒湿阻络型40例、痰瘀阻络型33例、肝肾不足型28例,分别检测抗CCP抗体。结果发现,RA患者抗CCP抗体明显高于正常组,不同证型RA患者中,以湿热阻络型抗CCP抗体最高。于秀明等研究210例RA患者发现,湿热痹阻型抗CCP抗体阳性率显著高于肝肾阴虚型和寒湿痹阻型。CPA是一种人工合成的环化肽,是CCP的二代产品,同时对100例RA患者作CPA检测,对各证型组间进行比较,证实湿热痹阻型阳性率显著高于寒湿痹阻型和肝肾阴虚型,差异有统计学意义(P<0.01)。其余各证型组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。4ra中医证型与实验室指标比较国内外部分学者研究RA中医证型与一些免疫学诊断检测指标的对应关系,研究结果存在有不同程度的差异。就RF而言,不同学者得出的RF与RA中医证型的对应关系多不同,可能因为RF作为临床检查的一项基础指标,多提示患者自身免疫应答存在,指标偏高不仅存在于RA,也可存在于干燥综合征、系统性红斑狼疮、肺结核等疾病当中,特异性较低,所以对RA中医证型的提示影响就更小。大多数学者研究证实AKA、APF和抗CCP抗体在湿热痹阻证中阳性率较高,原因可能是由于这3项指标在RA的诊断中特异性和敏感性较高,能准确提示RA的临床活动期症状;而中医证型辨证中湿热痹阻属“实”证范畴,而“热”属“阳”,中医基础理论中“阳”具有向外、向上的升发趋势,可能导致机体临床反应活动相对加剧,属RA活动期范畴,所以3项指标具有高度的提示作用。同时,有些学者研究发现,各项指标在不同的中医证候当中的差异无统计学意义,不能找出RA中医证型与实验室指标的对应关系。找出相应关系