慢性化脓性中耳炎术后不干耳病变复发63例临床分析

慢性化脓性中耳炎术后不干耳病变复发63例临床分析

慢性化脓性中耳炎是耳科常见病之一。在非单质性中耳炎中，手术仍然是治疗的主要方法。乳突根治术通常用于根治性乳突，但一些患者术后仍有间歇性和持续的流行性脓，复发率一直很高。国外报道,慢性化脓性中耳炎术后复发率为10%~40%。大部分患者不得不进行2次以上手术,如何增加术后干耳发生率并降低术后的复发率值得深入探讨。作者总结本院化脓性中耳炎患者术后半年仍有间断或持续流脓病例的治疗体会,现报道如下。1数据和方法1.1手术治疗及并发症选取本院2005年1月至2012年1月收治的化脓性中耳炎患者63例,均为单耳发病,其中男36例,女27例,年龄12～67岁;均已行乳突根治术1次,29例曾行鼓室成形术。所有患者距前次手术时间0.5～18.0年;52例原为胆脂瘤型中耳炎,11例原为骨疡型中耳炎;均有耳流脓、听力下降等症状,其中伴眩晕3例,耳痛1例,耳鸣21例,面瘫2例;检查见术腔有胆脂瘤样物46例,合并有肉芽9例、外耳道口狭窄15例、面神经嵴过高25例,单纯不干耳无病变复发8例。1.2主要听力损失以言语频率(0.5、1.0、2.0kHz)的平均纯音听阈为主要标准,患者术耳听力损失41～55dB28例,>55～70dB30例,>70～90dB3例,还有2例听力损失大于90dB。47例为传导性耳聋,16例为混合性耳聋。1.3面神经损伤部位颞骨高分辨薄层CT冠位平扫显示患耳肉芽及胆脂瘤形成55例,患耳乳突根治术后改变8例,术腔完全轮廓化13例,面神经嵴过高25例,有气房残留者33例,面神经骨管有缺损1例。高分辨薄层CT对临床手术方案的选择和提高手术成功率及估测预后具有重要指导意义。1.4细菌感染试验微生物学检查,有60例检出细菌,1例检出细菌为条件性致病菌酵母菌,尚不能判定为致病菌,微生物检出率为96.8%(61/63)。其中黏液脓性28例,浆液脓性35例。细菌培养见铜绿假单胞菌23例(38.3%),奇异变形杆菌18例(30.0%),金黄色葡萄球菌10例(16.7%),凝固酶阴性葡萄球菌9例(15.0%)。其中不干耳无病变复发病例8例均为铜绿假单胞菌感染。4种细菌行药敏试验,对铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌感染敏感的药物有哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、庆大霉素、妥布霉素;对凝固酶阴性葡萄球菌敏感的药物有莫西沙星、庆大霉素和利福平;对金黄色葡萄球菌敏感的药物有莫西沙星、替考拉宁和万古霉素。1.5术中表现55例原术腔中均见不同程度肉芽组织增生,合并胆脂瘤上皮者46例,病变组织主要位于上鼓室、面神经嵴、残存气房等处;33例术中见残留气房,25例面神经嵴过高,21例上鼓室开放欠佳,15例有外耳道狭窄。1.6治疗方法1.6.1不同组织部位神经畸变乳突再根治术主要目的是彻底清除复发及遗留病灶,尽可能保留残余听力和改善听力,促进干耳。治疗病变复发病例中,5例患者术腔见单纯肉芽组织,术腔已完全轮廓化,面神经嵴足够低,且无外耳道口狭窄,在耳内镜下清除肉芽;局部使用抗生素滴耳液点耳,定期复查半年后未见复发并干耳。余50例采用全身麻醉,在耳显微镜下采用耳科电钻行乳突改良根治术联合鼓室成形术,15例同期行纯钛听骨链重建,耳道口狭窄15例行耳甲腔成形术,术中见面神经嵴过高25例,面神经隐窝未开放8例,上鼓室未完全开放7例,外耳道口狭窄15例,听小骨残留8例,面神经水平段和(或)锥曲段骨管缺损者2例。50例原术腔中均见不同程度肉芽组织增生,46例同时可见胆脂瘤上皮,病变组织主要位于上鼓室、后鼓室、窦脑膜角及乳突尖残存气房等处。术中开放残余气房,彻底清除病变组织;削低面神经嵴,内侧段略高于水平半规管隆突及砧骨窝,外侧段与外耳道底平行,略高于鼓乳缝;再次手术时,定位面神经和前庭窗的位置尤为重要,当平时常用的匙突和锥隆起不明显时,可用前鼓室的鼓膜张肌半管鉴别,其下缘与卵圆窗上缘的连线就是面神经鼓室段,磨低乳突尖二腹肌嵴,经前方茎乳孔定位面神经垂直段;1.6.2术后随访及随访术后依据术前术腔拭子的细菌培养及药敏选择抗生素静脉点滴抗感染,术后1周拆线,2周时一次性抽出术腔填塞碘仿纱条,此后每月复查,直至术腔完全上皮化。随访1年以上。术后术腔出现小的肉芽组织,通过耳内镜进行硝酸银化学烧灼,注意避免损伤重要结构,再配合耳部清理和局部抗生素使用,经复查未见肉芽复发。1.6.3外耳道污染物感染63例患者中,其中8例不干耳病例经耳内镜及CT检查确定无病变复发,耳溢脓为黏液脓性或稀脓性,微生物学培养8例均为铜绿假单胞菌感染,治疗时先用3%过氧化氢溶液清洗外耳道分泌物,再给予左氧氟沙星滴耳液耳浴,每天3次,疗程7～14d,滴耳后患耳向上,按压耳屏数次,耳浴5～10min,根据药敏试验结果选择敏感抗生素口服。经治疗1周内干耳3例,2周内干耳5例。2术后听力检查63例患者中半个月内干耳8例,病变复发病例4个月内干耳20例,5个月内干耳35例,随访0.5～1.0年55例患者均干耳,未见病变复发。15例重建听力者放置部分听骨赝复物(PORP)9例,全听骨链赝复物(TORP)6例,干耳后半年进行听力检查,放置PORP者听力均有提高,放置TORP者有1例听力无明显改善;言语频率平均听阈,听力提高10dB9例,提高15dB3例,提高20dB2例,1例听力无明显改善。术后均无并发症发生。单纯不干耳8例均在2周内干耳。3讨论造成慢性化脓性中耳炎术后不干耳及病变复发的原因归纳为以下5点。3.1保气房内被调解气房鼓室天盖、上鼓室前隐窝、窦脑膜角、面神经周围及迷路周围、乳突尖等处的气房易残留,术前通过仔细阅读颞骨高分辨薄层CT了解前次术后气房残留情况,术中针对性地行乳突轮廓化,可使残余气房彻底开放,同时轮廓化的乳突碟形化后,乳突腔变浅变小。本研究中气房残留的患者有33例,与术前CT评判一致;5例为乳突尖存在气房残留,考虑为对二腹肌嵴辨认不清,害怕损伤面神经;另有16例面神经骨管周围有残留气房,8例迷路周围气房残留,4例窦脑膜角细小气房残留。乳突再根治术正常的解剖结构标志欠清晰,所以术中要仔细辨认结构,防止迷失方向。3.2术中清理出的责任面神经隐窝、上鼓室前隐窝、后鼓室、前庭窗龛、听小骨周围处的病变位置隐蔽,操作空间小,往往容易残留,导致术后复发。本次研究中有55例病变复发,8例位于面神经嵴处,二次手术的患者由于瘢痕组织掩盖了正常的解剖结构,术中清理病变组织,应轻柔操作,切勿撕扯,因肉芽组织可能与裸露的面神经粘连,谨防面神经的医源性损伤。另有27例病变组织主要位于后鼓室,是中耳腔被鼓环后部及外耳道后壁所遮挡的部分,空间极小,凹凸不平,暴露困难,从而引起病灶残留。在清理后鼓室前庭窗龛处病变时,应首先判断是否有镫骨存在,再行清理,镫骨周围病变应从锥隆起开始,沿着镫骨肌腱方向进行,这样可稳定镫骨防止其活动,处理镫骨时,上下垂直操作或按压镫骨应尽量小心,以免导致环状韧带断裂,避免盲目清理造成镫骨撕脱,导致迷路损伤,造成感音神经性聋、眩晕和耳鸣。其余20例位于上鼓室前隐窝。全部去除上鼓室外侧壁至上鼓室前壁,使鼓室盖与鼓窦成一连续骨板。3.3外耳道狭窄的患者外耳道狭窄不利于术腔通气引流,影响术腔上皮的自洁功能和术后换药的观察,术腔分泌物堆积,产生耳漏和肉芽组织增生。因此对于瘢痕体质应尽量避免行耳内切口,估计术后可能发生外耳道狭窄者,加行耳甲腔成形术,能有效地扩大外耳道口,解决引流不畅及妨碍换药问题。对15例术前有外耳道狭窄的患者,再次手术时均采用耳后切口并行耳甲腔成形术。由于残留的砧骨及锤骨头会使上、中鼓室之间通路引流不畅,故8例有听小骨残留者,均摘除残余砧骨及锤骨头,保留锤骨柄和镫骨。面神经嵴保留较高会使术后遗留较深的乳突腔使换药清理增加困难,也妨碍了术腔自身清洁的功能,常常引起胆脂瘤复发。对25例面神经嵴过高者结合CT,术中用金刚钻沿面神经行走的方向片状磨低面神经嵴,切忌打洞,使术腔趋于圆形而不是肾形。3.4未及时换药,术腔引流不畅乳突术后定期换药,清除术腔分泌物,能显著促进术腔上皮化,特别是前3个月。如患者未能及时换药,术腔大量分泌物堆积,引流不畅,影响术腔上皮化,易继发感染,导致肉芽组织生长。一些局部的小肉芽及时处理也能增加干耳率,降低了再次手术概率。3.5复发性再手术的体外受精神目前认为慢性化脓性中耳炎的病原菌主要为铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。对于术腔完全轮廓化,无病变复发,单纯不干耳8例患者,在门诊予耳内镜下清除分泌物,分泌物送细菌学培养,均为铜绿假单胞菌感染;以局部治疗为主,因为局部用药比全身用药在感染组织中的药物浓度要高数个数量级,比全身用抗生素更加有效和安全。清除分泌物,使用氧氟沙星滴耳液或诺氟沙星滴耳液点耳,辅以全身用药,根据药敏试验结果选择敏感抗生素口服或静脉滴注,经换药和抗感染治疗后均获得干耳。乳突根治术后不干耳的主要原因有病变复发、再发感染、术后换药不当或未定期复查。复发的主要原因有2个因素:(1)由胆脂瘤本身生物学行为所致:胆脂瘤上皮增殖、侵袭性强,能破坏和吸收周围骨质。(2)医源性因素:术者对解剖的不熟及经验不足,手术暴露不充分,导致病灶残留复发。对于复发的胆脂瘤型中耳炎可视情况分别予耳内镜下清除病灶或是尽早施行乳突再根治术。由于中耳解剖结构复杂且精细,又有可能发生解剖变异,并且初次手术后解剖标志破坏,瘢痕组织、鼓膜粘连,面神经、乙状窦和硬脑膜暴露,病变组织和重要结构的粘连都增加了再次手术的难度,因此,颞骨解剖知识的全面掌握是避免医源性损伤的最好方法。术前更需要仔细阅读颞骨CT扫描结果,精确地了解和掌握病变范围,每一例再手术病例都有其独特性,需要特别关注并采用合理的个体化手术方法,彻底清除病变;