虚拟c三维重建技术评估单纯性中耳畸形术式选择

虚拟c三维重建技术评估单纯性中耳畸形术式选择

单因素中耳畸形的诊断和区别通常基于患者的病史、临床听力力学检查和骨断层扫描。然而，由于鼓室结构的复杂性和听骨链结构的特殊性，骨螺旋化ct对中耳听骨链或病变的损伤有一定的局限性。因此，通常进行传统的鼓室勘探和治疗很难进行。近几年开展虚拟CT耳镜(VirtualCTEndoscopy)可清楚显示听骨链三维立体结构,不仅为中耳畸形的诊断提供可靠的影像学依据,同时也为手术进路的选择提供有价值的参考。本文自2004年5月~2012年3月,应用虚拟CT耳镜技术对21例(23耳)单纯性中耳畸形进行术前评估,并依其分型选择不同的手术进路,均获得满意的临床疗效果,现报告如下。1数据和方法1.1语言听力测试单纯性中耳畸形21例(23耳),单侧19例,双侧2例。男13例(14耳),女8例(9耳)。年龄15~43岁,平均年龄21.3岁。23耳术前均行纯音听力测试和中耳分析,19耳均为中-重度传导性耳聋,4耳混合性耳聋,语频听力骨-气导间距为25~45dBHL,术前语频听力平均为55dBHL。10耳鼓膜静态声顺值过高,5耳过低,8耳正常。21例(23耳)经螺旋CT扫描并行虚拟CT耳镜观察。14耳经耳后切口行保留完整外耳道后上壁的完壁式上鼓室进路鼓室探查术,9耳经耳道内切口行常规鼓室探查术。术后随访0.5~5.0年,患者均达到实用听力水平。1.2双侧中耳结构重建GEHiSpeedNX/I螺旋CT机,采取InnerEar扫描程序。技术参数:170mAs,120kV,层厚0.5mm,SFOV;small,螺距0.8:1。重建参数:层厚0.5mm,重建间隔0.2mm,Fov80mm,分别进行双侧中耳结构重建。原始图象重建完成后用VR软件进行观察,浏览是从外耳道进入鼓室,再到咽鼓管,从外耳道近鼓膜处下缘向上观察鼓室全貌,从下鼓室向后上观察后鼓室、鼓室上隐窝和听骨链,从后鼓室向前观察听骨链和前方的咽鼓管鼓室口,也可从咽鼓管向外或其他任意反方向充分浏览。保存中耳三维图象时,选取三种观察角度以利于病例间相互比较和复查时前后对比。1.3结构非晶骨骨本文依据虚拟CT耳镜观察,将先天性中耳畸形分为三型:A型锤骨及砧骨上部结构发育不良或固定在上鼓室内壁,镫骨存在;B型砧骨长脚或镫上结构发育不全、镫骨缺如或镫骨异位;C型锤骨、砧骨及镫骨均发育不全或缺如。1.4骨链松解术A型9耳经完壁式上鼓室进路鼓室探查术,于颞线下由颧根至外耳道后上嵴磨开上鼓室,保留完整菲薄的外耳道后上壁,前至上鼓室前隐窝,后达鼓窦入口前方。磨除砧骨窝相当于后拱柱区骨质,开放面神经隐窝上方,磨低外半规管隆凸,充分暴露后鼓室,探查并处理听骨链。如锤骨头和砧骨体与上鼓室内壁骨性连接,则用1mm切割钻头磨除连接的骨组织并扩大周围间隙;如砧骨短脚骨性固定,则开放上、后鼓室同时磨光砧骨窝外侧骨质,游离出砧骨短脚;如锤骨柄末端与外耳道骨性连接,则在保护鼓环同时用1mm金刚石砧谨慎磨除外耳道后壁的骨梁,完成听骨链松解术。B型9耳经耳道内进路掀起鼓膜显露中后鼓室,如砧骨长脚短缺或镫上结构缺失,或砧骨长脚与畸形镫骨软性连接,则均行人工镫骨置换术;如砧骨长脚缺失、畸形镫骨异位,前庭窗闭锁或镫骨底板坚厚固定,则行前庭窗开窗、底板钻孔和人工镫骨置换术。C型5耳经完璧式上鼓室进路,如锤骨头与砧骨体嵌埋于上鼓室内上壁,镫上结构缺失或发育不良,则经开放的上、后鼓室松解锤骨头,取下发育不良砧骨体行人工镫骨置换术;如锤骨头骨性固定,镫骨异位前庭窗闭锁,则经上鼓室松解锤骨后再行前庭窗开窗,人工镫骨置换术。2改耳为阙的骨优点虚拟CT耳镜清楚显示畸形的锤骨、砧骨、锤砧关节、砧镫关节以及镫骨上部结构,但对镫骨底板、环韧带、前庭窗及圆窗难以辨认是否固定或闭锁。21例(23耳)中耳畸形,术前虚拟CT耳镜发现9耳A型(图1~3),术中证实6耳锤骨头与上鼓室内壁相连,2耳锤骨头与砧骨短脚固定在上鼓室内壁(图1),1耳锤骨柄远端与外耳道骨性连接(图2);9耳B型(图4~6),虚拟CT耳镜观察砧骨长脚短小,砧镫关节缺如(图4)。术中发现4耳镫骨上结构不全,3耳砧镫软组织连接,1耳镫骨异位前庭窗闭锁,1耳镫骨底板坚厚、固定(图5);5耳C型(图7~9),术前图像显示锤、砧骨畸形,镫骨上部结构缺如(图7)。术中发现1耳畸形锤骨头与砧骨体嵌埋于上鼓室内壁,无镫骨,前庭窗闭锁,经上鼓室松解锤砧骨后再行前庭窗开窗,自体听骨成形术(图8)。1耳锤骨头与上鼓室前上壁骨性连接,砧骨长突末端增粗成一直棒状,镫骨呈小“Y”形。2耳术前图像显示锤、砧骨融合,镫骨模糊可见。术中见镫骨前后脚融合成一三角形骨片附壁在锥隆起前方,颈部有一纤细肌腱,前庭窗深在但较狭小,有一条索状软组织系面神经鼓室段分叉走行于前庭窗龛上方和鼓岬表面,行人工镫骨置换术。1耳前庭窗无法辨认,行内耳开窗术。23耳术后外耳道和鼓膜保存或恢复完整,虚拟CT耳镜复查显示,A型锤、砧骨上部与骨壁骨性连结行听小骨松解术后听骨链结构完整(图3);B型镫骨缺如或前庭窗闭锁行人工镫骨置换术后结构正常(图6);C型锤、砧骨发育不全,镫骨缺如行听骨链重建术后自体听骨连结完好(图9);所有病例术后语频听力平均提高15~35dB。3听骨链畸形的分离纯化先天性中耳畸形外耳道和鼓膜基本正常,乳突摄片可初步了解鼓室、乳突的发育,高分辨率CT扫描可显示鼓室、面神经和听骨的结构,但对锤砧关节、砧骨长突及镫骨足弓等细小结构,常因图像显示不清晰等容易漏诊,最终诊断依靠鼓室探查术。常规鼓室探查术可清楚暴露镫骨或砧骨远端,但对锤骨和砧骨上部则难以处理。近年来颞骨CT三维重建技术既虚拟CT耳镜可直观显示鼓室及听骨链的立体结构,不仅明确听骨链的畸形程度、听小骨的缺失或异位,还可直观显示锤砧关节或砧镫关节的融合或分离,为先天性外耳道闭锁、中耳畸形的诊断提供可靠的影像学依据。本文表明,虚拟CT耳镜显示畸形的锤骨、砧骨、锤砧关节、砧镫关节以及镫骨上部结构,A型属于上半部畸形即锤骨及砧骨上部结构发育不良;B型属于下半部畸形即砧骨长脚缺失、镫上结构不全、镫骨缺如或异位;C型属于全听骨链畸形。这种分型既反映三维重建后的听骨链状态,又有助于选择合适的手术进路与方法,有临床实用性。有关先天性中耳畸形分类或分型报道不一,但多以手术探查结果为准。本文主要依据虚拟CT耳镜所能显示的锤骨、砧骨、锤砧关节、砧镫关节以及镫骨上部结构的畸形程度分型,因有其局限性既对镫骨底板固定及前庭窗与蜗窗闭锁难以辨认,故后者未包括在内。由于每例患者颞骨CT行三维重建(即虚拟CT耳镜)都要受到各自阈值的影响,尤其是慢性化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤及粘连性中耳炎等中耳腔有软组织病变者,容易受容积效应影响而不能准确显示听骨链结构,但单纯性先天性中耳畸形,中耳腔无软组织,当行虚拟CT耳镜观察时,只要通过不断的调整空间轴向和阈值大小,就可分辨骨壁结构和听小骨。除了镫骨底板受圆窗龛的遮挡,即使调整阈值也难以分辨镫骨底板结构以外,其余镫上及锤砧骨远端微小结构都能清楚显示。根据中耳结构的起源来看,听小骨胚胎发生来源有三,锤骨头、颈部和砧骨体来自第1腮弓(Mechel软骨);锤骨柄和砧骨长突来自第2腮弓;镫骨环包括镫骨头和两脚也来自第2腮弓(Reichert软骨);镫骨底板和环韧带来自原始的软骨迷路。胚胎发育早期,不同部位的听骨胚基受到抑制或障碍将引起不同形式和程度的听小骨畸形。本文发现中耳听骨链畸形最多见的为第一鳃弓和第二鳃弓起源的锤砧骨畸形,但多数是听骨链下半部畸形,而镫骨固定与蜗窗及前庭窗闭锁相对较少。锤骨柄、砧骨长突、镫骨上结构镫骨头与前后两脚和面神经都来自第2鳃弓的Reichert软骨,发生畸形往往伴有面神经结构或走形异常,畸形程度更加复杂。先天性中耳畸形的治疗往往经鼓室探查术,最终实施鼓室成形术或人工镫骨手术。常规的鼓室探查术并非是一个完整的手术,而仅仅是对原因不明的传导性耳聋明确诊断和酌情治疗的一种手段,其手术入路经耳道内掀起鼓膜-耳道皮瓣,暴露中、后鼓室,能探查到砧骨长突远端或砧镫关节以及镫骨病变,但对上鼓室内锤骨头和砧骨体或锤砧关节则很难探查与处理。虚拟CT耳镜能清楚显示畸形听骨链与周边鼓室壁的关系,尤其显示锤骨头与上鼓室内壁骨性连接,以及锤骨头与砧骨体嵌顿在上鼓室内壁,提示经耳道内进路施行手术的困难与风险。本文对于A型和C型选择完壁式上鼓室进路鼓室探查术,经开放的上鼓室探查锤砧骨上部,