临终关怀服务体系的文献综述

临终关怀服务体系的文献综述摘要：随着社会的发展，社会福利的完善，临终关怀服务逐渐成为社会高度重视的问题。在临终前，病人与其家属的求医动机大不相同，病人更希望减轻痛苦而不是一味地进行治疗。【6】本文通过文献回顾，发现前人对临终关怀服务在困境及如何发展中国特色临终关怀服务这两方面的议题讨论居多。因此，本文主要围绕这两方面进行了文献梳理，同时对临终关怀的兴起进行了整理。关键词：临终关怀；困境；有效路径。引言：根据联合国发布的《2019世界展望》的报告显示，到2030年，我国65岁及以上的老年人口占比将会达到16.9%，2050年将达到26.1%。【1】从这组数据可以看出，我国加速步入老龄化社会。并且肿瘤疾病、心血管疾病等慢性疾病的发病率居高不下，人的身心健康，临终前的死亡质量，临终关怀服务随之成为社会公共卫生事业的热点议题。【2】加快并完善我国的临终关怀服务体系的构建是非常有必要的。临终关怀的兴起临终关怀服务经过多年的发展逐渐发展成为一门新型交叉学科——临终关怀学，它由护理学、医学、社会学等学科结合起来。现代意义上的临终关怀是从20世纪60年代的英国开始的，西蒙莉·桑德斯博士（Dr.CicelySaunders）在1967年创立了世界上第一所临终关怀护理院——圣·克里斯多弗临终关怀院（St.Christopher’sHospice）。之后美国、加拿大、香港、台湾等60多个国家和地区积极响应临终关怀的号召进行开展服务。【3】中国大陆临终关怀服务是从香港，台湾引入，起步较晚，发展相对缓慢。1988年可以说是中国临终服务的开端，具有标志性的一年。这一年，在黄中天教授的倡导和资助下天津首个天津医学院临终关怀研究中心建立。【4】1988-2000年这十多年时间关于临终关怀的各种讨论学术会议激猛增加；在2001-2010年间，李嘉诚先生投资在大陆大范围地建立了20多家具有慈善性的宁养院，同时大陆的临终机构也如雨后竹笋般冒出来，但是这10年间临终服务却是处于最艰难发展最困难的时期；【5】2010年迎来了福利元年，2015年更是有相关条文指出要推进中国健康建设，这意味着临终关怀并不仅仅只是一项医疗技术，它是一项人文关怀。【6】大陆临终关怀当前面临的困境在文献梳理过程中，前人关于这一模块的讨论主要可以概括为：伦理道德层面和社会层面。1.伦理道德层面：传统死亡观的束缚：丁焱在他的文献中提出由于受传统儒释道文化的影响，人们对待死亡采取回避的态度，不愿在日常生活中提及。【6】在徐勤写的一篇有关美国临终关怀的文献中也提到了美国人忌讳提及临终死亡的问题。然而在真正面临临终时，中国人民仍然对于自己即将去世的问题采取回避的态度。不同的是美国人在得知他们临终前自己需要的是什么，他们主要是想要自己有选择的权利并且在精神情绪上获得支持。【7】孝道问题：孝顺是自古以来所推崇的，丁焱表示癌症晚期的病人与其家属的求医动机大不相同，大多数家属的求医动机是处于伦理道德层面，认为花钱将病患救治到最后一刻自己的内心不会受到舆论道德的谴责。【6】但是对临终病患进行不计成本的救治，这是一种浪费资源的表现。有调查数据表明1美元的医疗保险支出可以节省1.52美元的医疗保险，在患者的一年里临终病人可以节省2737美元。【7】这是一笔可观的资源费用，可以将这笔公共资源费用运用到更加需要的地方。但是这里同样面临一个问题，谁来判定病人已经达到需要临终的状态？医生是对病人病情最了解的群体，那么医生有这个权利吗？路雪芹、白琴指出在当前中国医疗体制下，医生没有权利对救治无望的病人放弃治疗从而进行临终关怀的权利。【8】医护人员知信行问题：杨晶等人运用调查问卷的方法，采用SPSS的分析方法对北京某两所三甲医院的临床工作者进行调查，结果表明在开展临终服务方面的认知比较低，且其中的结果表明对临终关怀服务的认知，个人文化背景高的在认知方面得分高。【9】这与张若柏等人在对长沙肿瘤医院进行的调查数据结果一致。且后者在调查中的有关认知数据表明，通过媒体等渠道进行了解的认知度明显高于没有的。这表明了我国媒体对临终关怀服务的报道率，曝光率低，大众了解接受度低。同样还有一组数据则显示在此类肿瘤医院专科医院，医护人员对待临终关怀更加了解，态度更加开明。【10】2.社会层面：制度不完善：在梳理文献过程中，笔者发现国外临终关怀服务例如英国【3】，美国【7】，加拿大【11】、澳大利亚【12】等国家发展好的共同点都在于它们有国家支持、有相关的法律法规、服务规范，并且它们对此项事业的定位是慈善性质的事业，款项来源的渠道多样化。但是在我国，临终服务体系尚不成熟，魏菲提到我国临终关怀服务并没有纳入医疗保险制度，同样临终关怀行业也没有一套完整的行业准则。【13】我国没有一套完整规章制度阻滞了临终关怀事业的发展，民众知晓度低，媒体宣传度低，从而民众参与意愿不强，参与度低。【14】而国外实行的从上而下的服务体系，再从下而上的反馈，国内国外形成鲜明的对比，因而尽快完成相关制度的建设及完善是迫切之需。资源紧缺：一是表现为有关临终关怀的机构在全国分布很少，仅仅100多家，几千个床位，然而需要临终关怀的病患却多达几十万人，供给与需求严重不平衡；【15】二是地域局限性，在上海，北京，天津等发达城市临终关怀发展相对较好，政府资源投入较多，而在中西部地区资源匮乏，政府投资少；三是缺乏社会工作者，社会志愿者，纵观国外临终关怀服务队伍中都有配备社会工作者，甚至社会工作者处于总的管理地位，而我国社会工作行业同样面临起步晚的局面，社会志愿者匮乏，大多为高校学生参与。【16】临终关怀服务发展的有效路径1.传统提出的模式：建立临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合是当前适合中国国情的有效路径。李义庭提出的“一、三、九PDS模式”提到了这一点，他将之称为三个方位；【18】施榕提出的“施氏模式”落脚点于乡村，但是也着重提出将社区与家庭临终关怀服务进行联系；【19】这两者模式是当前普遍使用的两种临终关怀模式，前者较于后者在服务方面更加完善，涉及面更加广泛，而后者提出了一个新的点即进行全科医生的培养并且提出要签署一份“家庭临终护理公约”。后有陈春燕提出“家庭—社区—专业医护人员”三结合的模式，此模式对前两者模式进行了提取改进，扩大了临终关怀可实施的服务范围。【20】2.新颖模式：（1）基于国家和市场视角：管素叶基于国家和经济视角梳理了当前临终关怀面临的困境，并且基于这一视角提出了有效解决的路径。其中提出要发挥政府职能，加强宣传作用，引领舆论导向，这与徐勤等在文献提出国外对中国临终关还借鉴要发挥政府职能是不谋而合的。【7】还重点指出要引入市场经济，激发市场关于临终关怀服务行业的活力并且尝试进行试点设计，其中还对临终关怀试点进行了利润计算，其中市场方面的盈利情况还是比较可观的。【17】（2）其他视角：曲江川提出构建临终关怀新型模式，其中比较新型的点是进行灵性照顾文化与艺术与审美关照文化模式。【21】灵性照顾在朱姝芹撰写关于加拿大临终关怀模式的文献中提到加拿大临终关怀的队伍中有灵性方面的顾问，【11】同样在黄海珊等人也提出中国需要建立立体化全息机构，增加临终关怀团队中宗教人士，心理，伦理人士的建设。【14】在申靓亮等人中的文献中发现结合中医药和传统文化丰富临终关怀服务这个新颖的点。【22】并且魏菲提出将临终关怀纳入医疗保险制度，借鉴国外的经验发展符合我国国情的保险产品。【23】总结与展望通过文献回顾发现国内临终关怀服务相比于国外发展缓慢的原因在于国民受传统思想的束缚，再者政府没有一套完整的体系。李嘉诚先生投资在大陆建设成立宁养院与国外将临终关怀定性为慈善性质的事业有异曲同工之妙。然而我国对于临终关怀服务行业没有一个明确的规定，资金筹集渠道狭窄，在李嘉诚先生之后以慈善性质进行临终关怀机构建设的在笔者梳理的文献中暂未出现。生老病死乃是自然规律，笔者认为人们应该正视死亡问题，在重视优生的同时也要注重优死。根据有关数据，大陆死亡质量排名在全世界80个国家中位于倒数。【24】我国大陆临终关怀服务体系尚不成熟，借鉴国外临终关怀服务发展的经验，颁布相关的法律法规是首位重要的，形成国家支持，服务规