基于基本公共卫生服务基础上的慢病管理

基于根本公共卫生效劳根底上的慢病管理1整理课件背景卫生部：国家根本公共卫生效劳标准〔2021版试行〕——2021.10发布安徽省卫生厅：2021年根本公共卫生效劳工程实施方案——2021.8发布卫生部：关于印发?国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕?的通知——2021.4.25发布卫生部、财政部：?关于做好2021年根本公共卫生效劳工程工作的通知?——2021.5.3下发

安徽省卫生厅：关于做好2021年根本公共卫生效劳工程工作的通知——2021.7.4下发2整理课件2021年根本公共卫生效劳工程

新增效劳工程和内容2021年人均根本公共卫生效劳经费标准由15元提高至25元扩大效劳人群，增加效劳工程，提高效劳质量：将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等效劳内容；增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查工程，增加健康教育效劳内容，提高效劳频次；增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品平安信息报告、职业卫生咨询指导等效劳工程。制定?国家根本公共卫生效劳标准〔2021年版〕?3整理课件2021年根本公共卫生效劳工程

重点工作任务任务一：进一步标准健康档案的建立、使用和管理流程，基层医疗卫生机构为城乡居民提供的医疗卫生效劳内容应当及时纳入健康档案，提高健康档案使用率。积极推进健康档案信息化建设，标准化电子健康档案建档率到达80%左右，及时补充和完善健康档案，探索电子健康档案与电子病历之间的衔接，发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。4整理课件2021年根本公共卫生效劳工程

重点工作任务任务二：加强慢性病和重性精神疾病患者管理，全国高血压、糖尿病患者标准管理人数到达4500万和1500万，将发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围，保质保量完成任务。5整理课件2021年根本公共卫生效劳工程

重点工作任务任务三：继续深入开展老年人、儿童和孕产妇健康管理效劳，增加效劳内容，提高效劳质量，增强重点人群对根本公共卫生效劳工程的认可度。任务四：继续加强健康教育，做好预防接种和传染病防治等工作，提高居民健康意识和自我防病能力。6整理课件高血压患者健康管理效劳7整理课件效劳对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。〔注：我省2021版方案为对辖区内18岁及以上高血压患者进行标准管理〕8整理课件效劳内容——筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。9整理课件效劳内容——随访目的：监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化；评估治疗效果，及时调整治疗方案，标准治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生效劳机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。10整理课件效劳内容——随访11.测量血压并评估是否存在危急病症，如存在危急病症或其他不能处理的其他疾病是须紧急转诊。危急病症包括：出现收缩压≥180mmHg和〔或〕舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况。11整理课件效劳内容——随访22.假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3.测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。4.询问患者病症和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。12整理课件效劳内容——随访36.根据患者血压控制情况和病症体征，对患者进行评估和分类干预。〔1〕对血压控制满意、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。〔2〕对第一次出现血压控制不满意，或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。〔3〕对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。13整理课件效劳内容——随访47.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。*随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。*仔细阅读随访表填写说明。14整理课件效劳内容——年检高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照?城乡居民健康健康档案管理效劳标准?健康体检表。01x组02x组0125815整理课件高血压筛查流程图16整理课件高血压患者随访流程图17整理课件效劳要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进行健康管理。18整理课件效劳要求发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理效劳。加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意接受效劳。每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案。19整理课件考核指标

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。【辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率〔通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省〔全国〕近期高血压患病率指标〕】。高血压患者标准管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。20整理课件如何管理？了解效劳标准的内容，明确什么是管理、什么是标准管理熟悉高血压管理相关表单，如随访表、健康体检表等要求工程执行单位建立必需的过路表，如首诊血压异常登记表〔同时记录追踪情况〕、高血压病人管理表等建立报表制度21整理课件如何指导？掌握必要的高血压防治知识点，如高血压诊断标准、分级分层管理标准、非药物治疗方法和内容等等培训基层卫生效劳机构人员如何开展行为干预：个体健康指导和群体性干预评估方法患者自我管理小组同伴教育/同伴支持小组慢病俱乐部。。。。。。22整理课件如何利用？慢病标准管理率目标人群行为干预指数个体化健康教育要求23整理课件血压水平的分级

类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值130～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90知识点24整理课件高血压高危人群的识别具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：收缩压介于120—139mmHg之间和／或舒张压介于80—89mmHg之间；超重或肥胖〔BMI≥24kg/m2〕；高血压家族史〔一、二级亲属〕；长期过量饮酒〔每日白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。知识点25整理课件高血压的危险分层

其他危险因素和病史Ⅰ级高血压Ⅱ级高血压Ⅲ高血压无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或者靶器官损害或者糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危知识点26整理课件高血压病的治疗治疗目标：高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。

目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，糖尿病及肾病患者如能耐受，还可进一步降低；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。知识点27整理课件高血压非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，到达减少高血压以及其他心血管疾病的发病危险。原那么：高血压非药物干预是所有高血压的根底治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化；针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和催促，以提高干预的效果。知识点28整理课件高血压非药物治疗目标控制体重：BMI〔kg/m2〕<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟限制饮酒：白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。知识点29整理课件高血压非药物治疗的方法与步骤

〔“5A〞方法〕第一步：评价〔Access〕首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。内容：〔评价报告〕饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄入量，膳食热量及其来源比例，食物多样性等；体力活动：运动形式和运动量；体重控制情况：BMI、腰围及采取控制体重的方法；吸烟情况：吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度；精神因素：精神压力及紧张性职业的状况。知识点30整理课件高血压非药物治疗的方法与步骤

〔“5A〞方法〕第二步：建议〔Advice〕根据患者和高危个体行为危险因素水平，提出有针对性的建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。内容：合理膳食适量运动控制体重戒烟缓解精神压力知识点31整理课件高血压非药物治疗的方法与步骤

〔“5A〞方法〕第三步：患者的认同〔Agree〕提高患者和高危个体的参与程度，与其共同制定个体化的目标，并提供感兴趣的活动形式，提高患者和高危个体对非药物干预的依从性和可行性。内容：了解患者和高危个体喜欢的活动形式与预计目标；帮助其制定一个符合意愿的目标，而不是同医生主观地设定目标。知识点32整理课件高血压非药物治疗的方法与步骤

〔“5A〞方法〕第四步：支持〔Assist〕创造社区支持性环境并为患者和高危个体提供保健指导。内容：了解患者和高危个体实现目标面临的最大挑战；了解其克服困难曾经采取的措施；制定书面的行为干预方案，方便患者对照实施；为患者和高危个体实现既定目标，提供社区咨询、指导、效劳和运动场所等社区支持性环境。知识点33整理课件高血压非药物治疗的方法与步骤

〔“5A〞方法〕第五步：随访〔Arrange〕制定随访方案，通过家庭访视、随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。内容：预约下次随访时间；了解患者和高危个体在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟限酒等执行情况；了解患者和高危个体利用社区资源的情况；随时调整和改进个体干预方案。知识点34整理课件高血压管理中的健康教育正常人群高血压的高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导

什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。血压危险分层的概念和意义血压危险分层的概念和意义非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用知识点整理课件2型糖尿病患者健康管理效劳36整理课件效劳对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。〔注：我省2021年方案为对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行标准管理〕37整理课件效劳内容——筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群筛查糖尿病筛查是糖尿病早发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病的早期检出。筛查方法应考虑其费用、方便性和有效性。常用筛查试验包括空腹血糖检查和OGTT。对通过筛查或体检发现的血糖异常者，需根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步明确诊断。38整理课件效劳内容——随访11.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急病症。如果有危急病症要紧急转诊的，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况。2.假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3.测量体重，计算体质指数〔BMI〕，检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。39整理课件效劳内容——随访26.根据患者血糖控制情况和病症体征，对患者进行分类干预。〔1〕对血糖控制满意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。〔2〕对第一次出现空腹血糖控制不满意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。〔3〕对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。40整理课件效劳内容——随访37.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。41整理课件效劳内容——年检2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照?城乡居民健康档案管理效劳标准?健康体检表。42整理课件效劳流程43整理课件效劳要求2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。44整理课件效劳要求乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。积极应用中医