医院质量管理的常用工具-曹志辉.精讲

医院质量治理的常用工具曹志辉2023年3月20日一、PDCA循环PDCA循环，是由美国质量治理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了出色奉献〔戴明奖〕。PDCA是英语单词Plan(打算)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是依据这样的挨次进展质量治理，并且循环不止地进展下去。PDCA是医院质量治理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的缘由找出主要缘由制定质量改进打算实施改进打算检查实施效果标准化稳固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环示意图作为医院质量治理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量治理工具和方法。〔ISO9000：基于事实的决策方法〕做什么？→怎么做？阶段步骤质量管理方法和工具P分析现状，找出质量问题*顾客反馈、员工反映、内外部检查、自行对照标准、标杆法、专家咨询。*流程图、直方图、控制图等找出质量问题的原因*头脑风暴法、5why法、统计学模型*因果分析图、散点图；找出主要原因*选题小组讨论法、统计学模型*排列图针对主要原因，制定质量改进计划*5w2h法*对策表D实施改进计划

C检查实施效果*统计推断技术*直方图、控制图、对策表；A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问题

PDCA循环各步骤的质量治理方法和工具二、常用质量治理工具调查表分层法直方图掌握图因果图排列图散点图流程图对策表

质量管理七大工具〔一〕调查表1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或工程一一列出，然后逐项进展调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满足度调查表、各种不良大事调查表。安全检查〔点检〕：手术安全检查表、设备安全检查表。3、应用步骤明确调查目的。设计和制作调查表。〔什么信息？〕确定调查方案：调查对象、抽样方法及样本量、调查时间、资料收集方法和调查员等。〔有代表性的、真实的信息？〕现场调查。资料录入、整理和分析。〔二〕分层法1、定义是一种资料整理工具，把收集的数据进展合理分类，把性质一样、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。2、用途可增加资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确缘由和结果之间的关系。3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据〔因素〕：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的效劳对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进展分层。〔三〕流程图1、定义流程图是用一些简洁、简洁识别的符号表示医院医疗效劳过程的各个步骤〔或环节〕的一种工具。流程图是由特定的符号组成。符号含义定义活动某一工作或效劳在某地完成方向/传递提案动向延期处于等待期，无活动决策打算是否承受某一提案终止流程终止

是否当天做检查?病人的自我预备状况?病人需做增加扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按商定时间到达注射造影剂扫描预备CT室扫描患者CT检查效劳流程图2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以觉察系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤识别过程的开头和完毕；观看从开头到完毕的整个过程；分解在该过程中的各个环节或步骤〔输入、活动、推断、打算、输出〕；利用规定的符号画出流程图〔Visio软件〕。测量和标出每个环节或步骤的时间〔平均数和标准差〕、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。4、流程图分析整个流程是否由于过时而需要重新设计？某些环节或步骤能否省略、简化、合并？是否存在工作或效劳延误？操作人员、操作地点、设备仪器或其他资源是否需要变动？流程的“瓶颈”是什么？发生的时间和地点？(四)直方图1、定义直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。

2、用途通过直方图的分布推断是否存在医疗质量问题。3、绘图步骤〔SPSS等软件〕收集数据。作直方图的数据一般应大于50个。确定数据的极差，用数据的最大值减去最小值求得。确定组距。确定各组的界限值。编制频数分布表。按数据值比例画横坐标、纵坐标。画直方图。4、直方图分析外形是否符合正态？〔依据正态分布原理〕位置是否符合标准？控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012141618202224天〔五〕掌握图1、定义掌握图是美国的质量治理专家休哈特提出来的，又称为休哈特掌握图。它是坐标图，纵坐标说明质量指标值，横坐标是时间挨次，坐标中的三条横线是掌握界限。2、用途通过对质量指标的动态监控，准时觉察质量问题。12111098123456789平均住院天数3、绘图步骤〔1〕选取肯定时期内要掌握质量指标的历史资料，去除极值。〔2〕计算历史资料的三条掌握基线正态分布资料：中心线值用均数表示；掌握上界限，一般为均数加上2个标准差；掌握下限，一般为均数减2个标准差。〔显著性水平一般取0.05〕偏态分布资料：中心线值用中位数表示；掌握上界限，一般为P2.5；掌握下限，一般为P97.5。〔3〕统计待分析资料，并在掌握图上打点。标准化掌握图掌握线：中心线的值为零，掌握上限为2，掌握下限为-2。正态标准化法：Y=〔X-均数〕/标准差21.510.50-0.5-1-1.5-2123456789平均住院天数治愈率4、掌握图分析〔1〕掌握状态多数点集中在中心线四周。少数点落在掌握界限四周。点分布呈随机状态,无任何规章可循。没有点超出掌握界限之外。〔2〕非掌握状态点在掌握界限的线外。点虽在掌握界限内,但呈特殊排列〔10种〕。

①点在中心线的单侧连续消失7点以上时。②消失的点连续11点中有10点,14点中有12点,17点中14点,20点中16点消失在中心线的单侧时。

③七点连续上升或下降的倾向时

④消失的点,连续3点中有2点,7点中有3点,10点中有4点消失在掌握界限近旁时⑤消失的点,有周期性变动时⑥3点中有2点在A区或A区以外者

⑦5点中有4点在B区或B区以外者⑧有8点在中心线之两侧,但C区并无点子者⑨连续14点交互一升一降者⑩有1点在A区以外者〔六〕因果图1、定义它是由日本质量治理大师石川馨所制造出来的，故又名石川图。用来表达结果〔质量问题〕与众多缘由之间关系的一种工具。因外形像鱼骨，也称为鱼骨图。2、用途查找质量问题产生的缘由，以便于对症下药，解决质量问题。环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素养手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房

病床相关药物鱼骨图安全教育

操作常规规章制度安全流程安全打算安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生治理人员质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、绘图步骤4、如何查找缘由？头脑风暴法：吸取全员学问和阅历，集思广益。头脑风暴法的4原则：制止批判和评论；提倡自由发言，畅所欲言；发言越多越好，提出尽可能多的缘由；鼓舞奇妙地利用和改善他人的设想〔搭便车〕。5why法：不断提问为什么前一个大事会发生，直到答复“没有好的理由”或直到能实行具体措施时才停顿提问。4M1E法：质量问题的一次缘由：即人员〔Man〕、仪器设备〔Machine〕、材料〔Material〕、方法〔Method〕和环境〔Environment〕。5Why的分布层次现在看得到的,可感觉,可测量问题紧急处理一次因(近因)治标对策(临时)n次因(远因)治本对策(永久)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去現象改善行动5、案例〔七〕排列图1、定义它是由意大利经济学家Pareto提出，又称为帕累托图或柏拉图，美国质量治理专家Juran应用到质量治理领域。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按凹凸挨次排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键缘由。100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•

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发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他3、绘图步骤〔1〕收集肯定时期的反映质量问题的数据；〔2〕把收集的数据进展分类；〔3〕整理数据，做排列图计算表；〔4〕绘制排列图。类型频率累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•

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发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他4、排列图分析〔1〕在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。〔2〕在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。〔3〕在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。(八)散点图1、定义在坐标图上，用一系列点来表示出二个变量之间相互关系的一种工具，也称为散布图。每个点表示一个个体，横坐标和纵坐标分别表示该个体的两个变量。〔如医护人员工龄与患者满足度关系〕。2、用途验证质量问题与缘由之间关系。3、绘图步骤〔SPSS软件〕确定要争论的数据组，成对数据〔X，Y〕。搜集二者的成对数据，一般不少于30对。标明X轴与Y轴。描点作图。分析变量的相关程度。4、散点图分析工龄患者满足度得分年分030100正相关关系〔治理好X，就可以治理Y〕负相关关系〔治理好X，就可以治理Y〕有正相关关系倾向〔找出并治理影响Y的除X外的缘由〕有负相关关系倾向〔找出并治理影响Y的除X外的缘由〕无相关关系〔找出并治理影响Y的真正缘由〕〔九〕对策表1、定义对策表，是针对质量问题的主要缘由而制定的质量改进打算表。2、用途制定质量改进打算。3、应用利用“5W2H”法提出质量改进打算：Why：为什么改进〔影响质量问题的主要缘由〕？What：改进什么〔目标〕？Who：谁负责实施？谁负责监视和评价？When：什么时间开头，什么时间完毕？Where：改进地点？How：具体改进措施和方法？如何评价效果？Howmuch:需要多少钱？主要原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，职责不清晰1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案医务部2008.7.232008.8.1药物不良反应报告制度不落实造影剂过敏反应报告专人负责放射科2008.7.232008.8.1急救设备管理不到位1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置护理部医务部药剂科设备部2008.7.232008.8.31缺乏急救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核人力资源医务部放射科2008.8.12009.2.28医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择医务部放射科2008.8.12009.2.28掌握药物不良大事的对策表质量治理工具总结质量管理工具主要用途调查表数据收集分层法数据整理流程图根据服务流程，发现系统问题。直方图根据质量静态分布，发现质量问题。控制图根据质量动态监测，发现质量问题。因果图寻找产生质量问题的原因。排列图找出主要质量问题或主要原因。散点图验证质量问题与原因之间的关系。对策表制定质量改进计划。三、PDCA及质量治理工具的应用案例掌握医疗废弃物的增长率〔资料来源：南京市妇幼保健院〕选定主要质量问题因果分析图调查表排列图对策表对策拟定一览表原因对策方案评价

总分采用对策编号可行性经济性效果(1-9)对病人家属的宣教不足造成分类错误制作宣传单34192376◎2医护人员介绍34312186◎2(2-2)医疗垃圾的垃圾桶的摆放位置受房间的限制更换摆放位置31271775◎2制定标识33252179◎2(2-1)医疗垃圾捅放置于公共厕所内，造成所有人员皆可将一般废弃物投入其中制作标识和说明33231975◎2(3-2)医疗垃圾处理费用没有和科室成本挂钩纳入科室成本31343499◎1(3-4)医院没有派专门人员负责监督