儿童癫痫持续状态的临床特点及近期疗效的相关因素分析

儿童癫痫持续状态的临床特点及近期疗效的相关因素分析

癫痫状态是癫痫的一种常见病理状态。这是儿童医院常见的急症和紧急情况。如果不及时治疗，可能导致死亡和脑损伤。由于SE的临床表现复杂多样,特别是各种非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)缺乏特异的临床表现,常给诊断、抢救、治疗带来一定困难。现将北京大学第一医院儿科2007年1月至2010年1月收治的56例SE患儿的临床资料进行回顾性分析和总结,为儿童SE的临床诊断、治疗及近期疗效的判断提供有价值的依据。1数据和方法1.1院专科患者se诊断结果56例为2007年1月至2010年1月在北京大学第一医院儿科(神经科病区)住院诊断为SE的患儿,其中男35例,女21例,年龄3个月~14岁,其中3岁以下38例,3岁以上18例。56例患儿均符合SE的诊断标准。1.2脑损伤性疾病感染情况原有癫痫病史者40例,病程2周~10年,平均2.8年。依据国际抗癫痫联盟(ILAE)的病因分类标准,将病因分为以下三类:(1)症状性37例,占66%,其中颅内感染10例,脑先天发育不良或畸形7例,脑外伤5例,遗传代谢性疾病4例,一氧化碳中毒3例,脑性瘫痪2例,结节性硬化2例,脑囊虫病2例,鼠药中毒1例,脑肿瘤术后1例;(2)特发性14例,占25%;(3)热性惊厥性5例,占9%。诱发因素:停服或漏服抗癫痫药物18例,药物更换或减量不当16例,感染诱发16例,无明显诱因6例。1.3运动发作患者本组病例在发病后3~46h内就诊,根据小儿神经系统疾病分类,将SE分为惊厥性癫痫持续状态(CSE)及NCSE:CSE43例(占76.8%),其中强直-阵挛性SE29例(51.8%),简单部分运动发作继发全身性发作SE7例(12.5%),强直性SE4例(7.1%),肌阵挛性SE3例(5.4%);NCSE13例(占23.3%),其中复杂部分性SE7例(12.5%),不典型失神5例(8.9%),典型失神1例(1.9%)。在本组患儿惊厥持续时间≤60min者34例(60.7%),>60min者22例(39.3%)。1.4脑电结果图1(1)脑电图(EEG):所有病例均行视频或24hEEG检查,10例为发作期记录,其余均为间歇期记录,结果均为异常。EEG表现:36例呈广泛发作性放电,20例为局灶性发作性放电,表现为发作性尖波16例,棘波14例,尖慢波或棘慢波14例,发作性高波幅慢波8例,弥漫性高波幅慢波4例。2例伴有脑电抑制;(2)头颅影像检查:本组患儿行头颅MRI检查39例,异常28例,其中侧脑室旁脑软化灶7例,脑白质脱髓鞘病变5例,脑发育不良5例,脑积水4例,脑囊肿2例,室管膜下结节2例,胼胝体发育不良2例,脑肿瘤1例。CT检查17例,结果异常9例,其中脑水肿3例,缺氧缺血性改变2例,脑出血2例,脑多发性钙化灶1例,脑萎缩1例。1.5不同给药剂量及剂量56例分为咪唑安定组36例与安定+苯巴比妥组20例。咪唑安定组入院后予咪唑安定0.1~0.2mg/kg静脉推注,时间为5~10min,然后维持,起始滴注速度为1μg/(kg·min),如持续静脉滴注药物后15min仍有惊厥发作,则每15min增加1μg/(kg·min),直至惊厥终止,最大剂量不超过8μg/(kg·min),惊厥终止后维持给药12~24h后开始减量,每2小时递减1μg/(kg·min),至最后停药;安定+苯巴比妥组20例患儿首选地西泮,每次0.3~0.5mg/kg,缓慢静脉注射,同时给予苯巴比妥5~10mg/kg肌肉注射,未能控制发作者给予氯硝西泮0.02~0.06mg/kg静脉滴注。发作控制后停用地西泮、咪达唑仑,口服或鼻饲抗癫痫药物。1.6时间终止,自治清将近期疗效分为以下三类:(1)有效:出院时发作终止,神志转清;(2)部分有效:发作次数明显减少,但未完全控制;(3)无效:发作无减少,甚至加重。1.7统计处理2结果2.1d,制度为9h,平均为9h本组经抢救治疗后49例发作完全控制,5例发作部分控制,2例发作未控制并处于昏迷状态,后放弃治疗出院。发作控制时间最短为10min,最长为10d,平均为9h。其中咪唑安定组、发作持续时间≤60min的患儿发作控制时间较短,分别为(29.80±10.33)min、(31.87±12.38)min,而安定+苯巴比妥组、发作持续时间≥60min的患儿发作控制时间分别为(59.20±19.42)min、(63.87±52.56)min,两组比较差异均有显著性(P<0.05),提示咪唑安定控制SE时间较安定显著快,且SE持续发作时间越长,越难以控制。2.2治疗与近期疗效对SE患儿的发病年龄、病因、诱因、发作类型、发作持续时间、辅助检查、治疗与近期疗效的关系进行分析。结果显示:发病年龄、病因、诱因、发作类型、脑电图、影像学改变均与SE近期疗效无关(P>0.05);发作持续时间和治疗方案与SE近期疗效均有相关性(P<0.05)。见表1。3抗癫痫药物的致痫作用及药物治疗的必要性表1SE是小儿时期最常见的神经系统危急重症,最近报道31d~15岁年发病率估计为3.86/万,1岁以内为15.6/万,小儿SE病死率为3%,难治性SE病死率为16.0%~43.5%,CSE的永久性中枢神经系统(CNS)损害发生率为4%~40%。SE的发病机制十分复杂,目前尚未完全了解。目前认为主要与正常状态下使惊厥单次发作的抑制机制失效有关,这种失效可能是由于异常持续、过度兴奋或募集抑制无效所致。本组56例中3岁以内患儿38例(67.9%),提示小儿SE患者以3岁以内多见。据统计40%以上小儿SE发生于2岁以内,尤以1岁内为高,说明快速发育中的大脑有发生SE的高倾向性。临床资料表明:不论是热性惊厥还是癫痫,婴幼儿首次发作时间延长或呈反复状者,第2次发作亦多趋向于延长或反复。其次,婴幼儿期是多种癫痫性脑病的高发期,常见于由于遗传、脑发育缺陷、出生前或围生期损伤造成的脑异常小儿,并常伴进行性发育衰退,因而大多遗留明显的发育缺陷,这些患儿癫痫发生延长或反复发作的危险增高。本组患儿病因以症状性多见(占66%),多由治疗不规则及感染等诱发(占89%)。本研究发现致痫病因未必都是SE的病因,而且具有一定的年龄差异。该组病因3岁以下多为热性惊厥、急性颅脑感染、发育缺陷(如脑性瘫痪、智力低下等)、癫痫、年龄依赖性脑病、外伤、中毒等;3岁以上多为慢性CNS疾病及原发性癫痫,诱因以抗癫痫药物使用不当(不足、过量、顺应不良等)及感染多见。提示热性惊厥、急性颅脑感染、发育缺陷、癫痫脑病、外伤、中毒等多于婴幼儿期高发。规则服用抗癫痫药物及预防感染是预防SE发生的重要手段。目前研究证实,脑电图在癫痫的诊断和鉴别诊断中具有任何其他方法都无法比拟的优越性,特别是临床发作时的脑电波同步性改变和痫性放电为癫痫诊断最基本的要素。本组患儿均行视频或24hEEG,结果阳性率为100%,也提示视频脑电图和24h动态脑电图阳性率高,在诊断SE中具有不可替代的作用。而头颅影像学检查对SE的病因诊断也有较高的优越性。本文统计SE发作类型大部分为CSE,占76.8%,尤以强直-阵挛性SE和简单部分运动性发作继发全身性发作SE多见。由于抽搐易被识别,全身型CSE的诊断通常很容易,但是如果惊厥已变得很轻微甚至完全消失,而仅表现为脑电图持续的痫样放电,此时诊断往往会被忽视。临床医生必须知道,这种情况也会产生CNS损伤,所以在临床上给予积极的治疗和CSE一样重要。NCSE临床表现复杂多样,主要以精神、意识或行为异常为主,无肌肉抽搐,由于部分患者发作方式隐蔽及临床医生对EEG判断认识不足等,容易误诊。因此,对短暂惊厥后意识不恢复者也不能放过,需要脑电图证实。本组病例有1例曾误诊为病毒性脑炎。故熟悉本病的发作形式,提高对本病的认识,并对疑诊病例及时进行EEG检查对于NCSE的诊断至关重要。本文结果显示,发作持续时间<60min及使用咪唑安定治疗者近期疗效较好。可见,对于SE患儿,尽最大可能在最短的时间内终止发作是关键。任何癫痫发作持续≥5min不大可能自行停止,即应视为SE并进行药物干预,早期治疗的好处除防止脑损伤和并发症外,还可避免恢复时间延长、患者与家人生存质量的下降。因此,不论何种SE的治疗必须积极,越早越好。而咪唑安定是一种新型的水溶性苯二氮类药物(BZDs),具有传统BZDs不可比拟的优点,咪唑安定能够快速通过血脑屏障进入中枢神经系统,从而具有快速起效的特点,在体内代谢迅