颞骨高分辨率c对慢性化脓性中耳炎术前病变评估及术式选择的临床价值

颞骨高分辨率c对慢性化脓性中耳炎术前病变评估及术式选择的临床价值

近年来，由于高ct（hct）的出现，ct在耳部疾病的诊断和应用中变得越来越灵活。hct可以通过膜、小视野、大矩阵、骨算法等特征来使其具有较高的空间分辨率、连续层、三维重建等特征。它清楚地显示了骨的大小结构，如听骨、面神经骨管水平段和垂直段、内耳道、乙状甲、前河和耳蜗导水管的开口、耳蜗、前河和三角帆的父母，以及骨骼受损程度、疾病部位的结构以及病变的性质。同时，可以在鼓室、鼓室入口、鼓室内单块软组织的阴影和不同程度的听骨侵蚀、移位和关节异常的情况下观察慢性化脓性中耳炎及其并发症的准确性，为慢性化脓性中耳炎的治疗和并发症的预防和治疗提供可靠依据，显著提高了疾病的治愈率和患者的生活质量。尽管如此,HRCT对中内耳的检查仍存在一定的局限性,大多数直接扫描方位仅局限于横断和冠状,而作矢状或其他任意倾斜角度的扫描有困难,对某些细微结构的显示仍欠满意。此外,HRCT对胆脂瘤和肉芽组织的分辨率低,不能准确区分胆脂瘤与肉芽组织或纤维结缔组织或脓液,影响临床医师对中耳如乳突病变的诊断和手术效果的评估和术后的随访等,甚至误导术者对术前手术方案的制定及手术切除范围判断,从而增加手术风险和患者痛苦。对于慢性化脓性中耳炎患者,目前多采用个体化手术治疗方案,术前如何对患者临床资料进行评估,选择合适手术方式,HRCT实际的临床价值,国内外相关报道不多。为此,本研究收集慢性化脓性中耳炎患者77例术前耳CT资料及临床资料进行综合分析,结合术中所见,探讨HRCT在慢性化脓性中耳炎病变部位性质及范围,听骨链骨质破坏和解剖异常评估的临床价值。1材料和方法1.1术前患者hrct检查情况2011年2月至2011年12月在我院耳鼻咽喉科住院治疗的慢性化脓性中耳炎患者77例,其中,男48例,女29例;年龄7~68岁,平均41.7岁;病史3个月~23年,平均6.5年,所有病例经术后病理确诊,临床表现有耳流脓、听力下降、耳鸣、耳闷胀感等,所有病例术前常规进行颞骨HRCT扫描,HRCT扫描时间与手术时间间隔不超过1个月。按颞骨HRCT检查提示有无骨质破坏分为A、B组。耳内镜检查:患者鼓膜紧张部穿孔,其中中央型穿孔17例,大穿孔34例,边缘型穿孔26例。鼓室黏膜不同程度水肿者23例,有肉芽组织者17例。术前A组29例患者为传导性聋,3例为混合性聋,言语频率(500、1000、2000Hz)平均气导听阈为(46.8±4.5)dB,平均骨气导听阈差为(31.8±2.3)dB。B组40例患者为传导性聋,5例为混合性聋,言语频率(500、1000、2000Hz)平均气导听阈为(55.6±3.8)dB,平均骨气导听阈差为(43.7±4.5)dB。1.2双耳扫描线型CT检查采用TOSHIBA(东芝公司)64排螺旋CT颞骨水平位螺旋扫描,扫描后行多平面重建,常规冠状/横断1mm放大重建、斜矢状位及曲面重建。冠状位扫描线平行于上颌窦后壁,扫描范围为岩尖部至乳突后缘;横断位扫描为眼眶上缘至外耳道下缘的联线为平行线,扫描范围为乳突下缘至颞骨岩部上缘。双耳同时进行扫描对照,一般不进行增强扫描。CT片阅读需要至少2名医生资深影像医师仔细阅片并书写报告,图像重点观察鼓窦、乳突骨质有无破坏吸收,鼓窦上鼓室软组织病灶的范围形态,听小骨有无破坏,中耳骨性结构破坏及有无解剖异常。1.3hrct提示内容的评估术前综合分析每例慢性化脓性中耳炎患者临床资料。参考颞骨HRCT影像报告结果,手术者术前阅读HRCT片,结合患者耳内镜及纯音测听检查结果,评估HRCT提示内容。手术中行鼓窦切开探查,依据术中情况(上鼓室、鼓窦及咽鼓管鼓室口病变组织性质,听小骨破坏,解剖异常情况),比较术中与术前评估差异情况。清除上鼓室、鼓窦、乳突病变,选择合适手术方式,如鼓室成形术、封闭式鼓室成形术,开放式鼓室成形术,乳突根治术等。2结果2.1分离株患者ct检测结果32例患者,耳内镜提示紧张部穿孔,CT提示上鼓室、鼓窦及乳突软组织影,骨质没有吸收和破坏,CT评估32例炎症肉芽组织,12例听骨链异常,10例咽鼓管鼓室口软组织影。术中探查发现上鼓室、鼓窦软组织影为炎症肉芽组织22例;4例为胆脂瘤组织;6例鼓窦探查未见炎症肉芽组织(图1)。术中探查发现听骨链病变18例(含术前CT提示听骨链异常的12例。探查咽鼓管鼓室口4例未发现病变,病变6例,其中4例为肉芽组织堵塞,2例黏膜肿胀肥厚(表1、2)。2.2ct结果图1245例患者,耳内镜提示紧张部穿孔,术前CT提示乳突腔及上鼓室、鼓窦软组织影,骨质有吸收或破坏。术前评估16例肉芽组织,29例胆脂瘤,36例听骨链异常,14例咽鼓管鼓室口软组织影。术中探查发现上鼓室、鼓窦软组织影为肉芽组织15例,其中12例术前评估为炎症肉芽组织,3例术前评估为胆脂瘤;30例为胆脂瘤组织,其中26例术前评估为胆脂瘤,4例术前评估为炎症肉芽组织,其中1例(图2)术中发现胆脂瘤范围较术前CT评估明显扩大。术中探查发现听骨链病变40例。探查咽鼓管鼓室口5例未发现病变,有病变9例,其中7例为肉芽组织,2例胆脂瘤组织。具体见表3、表4。2.3乙状窦骨壁破坏B组术前颞骨CT提示天盖骨质破坏3例,骨性半规管破坏2例,乙状窦骨壁破坏1例。两组术前颞骨CT提示乙状窦前位8例,乳突盖低位3例,颈静脉高位2例,术中所见病变与术前CT显示一致,两者符合率均为100%(表5)。3变期炎性病变慢性化脓性中耳炎患者的中耳常伴有轻重不等的黏膜慢性病变,中鼓室靠近咽鼓管口及下鼓室处黏膜为含有柱状纤毛的呼吸道上皮,对病变具有较强的自我清除力,慢性化脓性中耳炎的病变初期乳突鼓窦较少受累及。随着病情的发展,炎性病变可向上鼓室、鼓窦及乳突方向发展,演变成肉芽组织及脓液,可引起骨质吸收和破坏。一部分患者鼓膜紧张部后上部穿孔或内陷亦可形成胆脂瘤组织,初起时病变局限于后鼓室及鼓窦入口,未破坏骨质,耳镜检查不易发现。病变进一步发展,波及上鼓室、鼓窦、乳突,气房骨质出现吸收和破坏。本研究所选择的病例是慢性化脓性中耳炎伴鼓膜紧张部穿孔的患者,不伴或伴有胆脂瘤,A组患者病变相对轻,B组病变相对重,骨质有吸收或破坏,标志着慢性化脓性中耳炎的不同病程发展阶段。3.1术后辅助检查慢性化脓性中耳炎HRCT表现为鼓室、鼓窦入口和乳突存在不同程度软组织影,可以伴或不伴骨质破坏。当不伴骨质破坏,HRCT容易诊断软组织影为炎症肉芽。表1统计结果显示,A组术前HRCT诊断为炎症肉芽组织32例,22例术中得到证实,符合率68.8%,符合率偏低,其中原因有两个,其一,部分慢性化脓性中耳炎患者早期仅存在于上鼓室鼓窦胆脂瘤,无明显骨质破坏,与炎症肉芽不容易分辨。表1统计结果显示,A组术前HRCT诊断为胆脂瘤0例,术中证实胆脂瘤有4例。其二,6例术前HRCT诊断为炎症肉芽组织,术中鼓窦探查却未见明显炎症肉芽组织。分析误判原因,这些患者术前鼓窦、乳突存在水肿及渗出等病变,经术前抗炎治疗及局部处理,水肿及渗出明显减轻甚至消失。此外若鼓窦、乳突水肿液性病变含蛋白多,其CT值接近肉芽或胆脂瘤CT值,CT图像都呈现为软组织影,与肉芽或胆脂瘤难区分,导致术前误判为炎症肉芽。因而,对于慢性化脓性中耳炎患者,HRCT检查前先控制中耳炎症,最好能及时吸除外耳道及中耳分泌物再行检查,从而避免HRCT误判,导致手术范围扩大,增加患者痛苦。慢性化脓性中耳炎若存在骨质破坏,常见胆脂瘤或炎症肉芽组织,术前HRCT诊断软组织影为胆脂瘤比率较高。胆脂瘤CT表现为中耳乳突腔内的软组织影和周围相邻骨质破坏,骨质破坏边缘光滑,有硬化边。表4统计结果显示,B组术前HRCT诊断为胆脂瘤29例,26例术中得到证实,符合率89.7%,符合率高,提示随着慢性化脓性中耳炎病情进展,HRCT能更好显示胆脂瘤组织对中耳骨质破坏。亦有例外情况,如果乳突或鼓窦气房发育较大,肉芽组织填充,术前HRCT会提示骨质破坏而误诊胆脂瘤,如B组3例术前HRC提示鼓窦、乳突骨质破坏,边缘光滑,怀疑为胆脂瘤,术中见鼓窦、乳突气房发育好,内容物为肉芽及潴留胆固醇结晶。另外,HRCT对中耳乳突软组织性质及范围判断会有误差。B组1例(图2)术前CT提示鼓窦、乳突气房未见软组织影,听骨链破坏,中上鼓室少许软组织影,术中探查发现鼓窦乳突组织为囊袋胆脂瘤,内容物为多量油状胆脂瘤,由于术中所见病灶范围比术前HRCT所示明显扩大,因而手术开放范围较术前扩大。该例术前HRCT判断偏差原因可能为该患者囊袋样胆脂瘤,鼓窦、乳突内容为多量油状胆脂瘤,该病变密度低,接近脂肪的密度,而脂肪的密度与空气CT值相近,而术前HRCT主要提供骨窗位,对一些CT值相近低密度病变,CT图像很难清晰区分。慢性化脓性中耳炎的不同病程发展阶段需采取不同的处理方法。病程初期以清除上鼓室、鼓窦入口分泌物,恢复正常黏膜和引流通气空间,改善乳突鼓窦通气引流为主,病变可得到控制。如表2A组部分患者术中行上鼓室鼓窦凿开探查术+鼓室成形术,术中清除了上鼓室、鼓窦入口处病变,改善上鼓室、鼓窦及乳突通气引流,其中5例行封闭式鼓室成形术,6例鼓窦探查术+鼓膜成形术。而随着中耳乳突炎症病变进一步发展,伴骨质破坏,手术则是彻底清除鼓窦、乳突炎症病变,防止中耳病变进一步恶化及复发,如表3B组大部分患者行开放式鼓室成形术。综合A、B两组患者术前HRCT提示与术中情况,术前HRCT提示鼓窦、乳突有软组织影,无论骨质是否有吸收或破坏,都具备经鼓窦切开探查的指征。术中实际病灶范围可能比术前HRCT所示可能扩大或缩小,术式选择主要根据术中上鼓室鼓窦及乳突病变性质情况,并结合术前患者听力情况。颞骨HRCT可显示咽鼓管鼓室口有无软组织影,还可观察咽鼓管骨部骨质破坏情况。A组病例术前颞骨HRCT发现咽鼓管鼓室口软组织影与术中所见的符合率为60%,B组病例符合率64.3%,提示术前颞骨HRCT对鼓室口病变诊断的准确性有一定限度。术前了解咽鼓管鼓室口有无软组织影有助于术前合理制定手术方案,预估手术效果有一定的临床意义。A组及B组共9耳术前HRCT发现咽鼓管鼓室口软组织影,术中探查却未见咽鼓管鼓室口病变存在,可能鼓室口软组织影为分泌物,术中已吸除。由于HRCT诊断上的局限性,炎性肉芽肿,分泌物或胆脂瘤CT值相差不大,CT无法区分软组织影具体为何种病变组织,因此术中均需要探查咽鼓管鼓室口,清理鼓室口可疑病变组织。3.2听骨链ct符合率的保证A组术中所见听骨链病变与术前HRCT检查符合率66.7%。B组术中所见听骨链与术前HRCT检查符合率为90%,结果显示术前HRCT诊断听骨链病变病例均少于术中所见,符合率存在一定程度差异,尤其是病变轻时,其原因可能为HRCT对于听骨链的活动度下降或僵硬及其周围小的硬化灶的显示有一定局限性。此外,颞骨CT对听骨链的显示层面与冠状位、轴位、矢状位各个层面有不同程度的夹角,无论是冠状位还是矢状位层面都难以完整显示听骨的形态和结构。当听小骨被肉芽包绕或者周围有胆脂瘤时,HRCT仅显示为团块样影,因此不能明确听小骨是否被破坏,当病变局限时,听小骨受破坏或听小骨移位不明显,可能导致术前HRCT检查符合率降低。3.3中耳乳骨hrct检查的发现并注意使用的问题HRCT对鼓室天盖、乙状窦及骨性半规管等部位的显示中,本研究发现冠状位CT能清楚显示鼓室天盖及骨性半规管的状态及破坏程度图,而乙状窦骨板的破坏在轴位即能清楚显示骨质的变薄或连续性中断图,二者诊断符合率均可达100%。HRCT对中耳乳突解剖异常诊断符合率均可达100%,因此,通过术前颞骨HRCT检查,