新涂阳肺结核病人治疗前后痰中带菌量变化与疗效的关系

新涂阳肺结核病人治疗前后痰中带菌量变化与疗效的关系

肺结节的高发现率和高度治愈是现代控制核电站（dot）的核心要素。粘液涂片检查不仅是诊断和制定治疗计划的基础，也是预测治疗预后的重要指标。按照《中国结核病实施规划》的要求,云南省于2001年开始全面推行DOTS策略。2004年全省实现了涂阳肺结核新病人发现率达70%以及治愈率达85%的结核病控制指标。为了进一步揭示涂阳肺结核病人痰中带菌量的变化与治疗效果的关系,利用结核病网络专报信息系统,对2005年1-3月云南省登记治疗的新涂阳肺结核病人进行回顾性队列研究,现将结果报告如下。1对象和方法1.1本次回顾性队例研究对象全省129个县级疾病预防控制中心于2005年1月1日-3月31日登记在册并接受统一标准治疗的所有新涂阳肺结核病人均为本次回顾性队例研究对象。排除痰涂片结果记录不清或来自医院等其他医疗机构实验室,或者患者合并肺外结核,或者本次调查开始时病人治疗转归尚不能判定的病例。1.2肺结核病改性预后及病理复治方案每个新涂阳肺结核病人均在当地疾病预防控制中心接受不住院的直接面视下的督导化疗(dots),化疗方案采用2H3R3Z3E34H3R3。如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性,则应延长一个月的强化期治疗,继续期化疗方案不变。根据治疗方案,新涂阳肺结核病人5个月末痰菌阳性,则判定为治疗失败,并转入复治方案开始治疗。每个肺结核病人诊断前接受第一次痰涂片检查(三份痰标本),并在治疗后的2个月、5个月及疗程结束时各接受一次痰涂片检查(两份痰标本)。对于治疗后2个月痰菌未阴转的涂阳肺结核病人,在延长1个月强化期治疗后,于第3个月增加一次痰涂片检查。病人治疗转归判定以痰涂片结果为依据。治疗转归分为治愈、完成疗程、丢失、治疗失败及死亡等。结核病痰涂片均按照国家标准,统一采用Ziehl-Neelsen抗酸染色方法对痰涂片标本进行染色,并在显微镜下直接观察记录结果。全省129个痰涂片实验室均已达到实验室质量保证。1.3数据分析及结果按照原有痰涂片结果等级,将可疑阳性及“1+”合并为“弱阳性”,“3+”及“4+”合并为“强阳性”,“痰涂片结果”分为阴性、弱阳性、阳性及强阳性四项。应用结局变量为多分类的Logist回归模型(MultinomialLogisticRegression)来估计性别、年龄及前一次痰涂片结果对此次痰涂片结果的影响程度。数据采用R软件(2.5.1版本)进行分析。显著性检验水平为0.05。2结果2.1痰涂片阳性病例分布见表1。4743例登记的新涂阳肺结核病人中,4654例(98.1%)最终纳入分析。男性与女性比例为2:1;45.3%的病人在年龄20～40岁,以青壮年为主。治疗前痰涂片强阳性的病例占45.9%,治疗2月末、3月末、5月末及疗程结束时痰涂片阴性率分别为83.8%、91.7%、88.7%和85.1%,但未查痰比例逐渐升高,由治疗2月末时的5.0%上升到治疗结束时的14.2%。4654例病人,最终判定治愈的病人3956例(85.0%),完成疗程213例(4.6%),丢失265例(5.7%),失败83例(1.8%),死亡117例(2.5%)。2.2影响粘液注射阴转的因素2.2.1治疗前痰涂片的阳性程度和相对危险度比较见表2。2个月末痰菌改变无性别差异。与20岁以下年龄组相比,其他年龄组更容易出现2个月末痰涂片阳性,但统计学检验无显著性。值得注意的是,40～60岁和≥60岁的病人治疗2个月末时,未前来查痰的相对危险性是20岁以下年龄组的1.95倍和2.88倍。治疗前痰涂片的阳性程度与治疗2月末痰菌量的改变呈线性上升趋势。与治疗前弱阳性的病人相比,治疗前中等阳性的病人在治疗2月末仍为弱阳性、中等阳性的相对危险度RRR分别为2.87和1.53,而治疗前强阳性的病人的相对危险度RRR分别为9.82和7.32,并具有显著性差异。全部117例死亡的病例中,73例(62.4%)发生在治疗前2个月。全部丢失的265例病例中,140例(52.8%)在强化期治疗的前2个月就出现失访。2.2.2痰涂片阳性患者见表3。性别对痰菌转变仍无影响,年龄组差异也不明显治疗2月末痰涂片强阳性的病人在治疗3月末仍具有较大概率出现中等阳性(RRR47.03)及强阳性(RRR24.45),同时这类病人在3月末时不来随访查痰的相对危险度也大幅增加(RRR5.84)。2.2.3治疗前、后3月份各时间点痰菌结果的比较见表4。治疗5月末痰涂片结果划分为阴性、阳性及未查痰三分类。性别、年龄无影响,但与2月末痰菌阴转的病人相比,3月末痰涂片阳性强度仍与5月末时的痰菌结果呈线性上升关系,并具有显著性差异。与2月末阴转病人相比,治疗3月末阴性、弱阳性、中等阳性及强阳性的病人,在5月末出现阳性的相对危险度(RRR)依次为4.06、18.25、69.48和55.97。4127例5月末痰涂片阴性的病人,3890例(94.25%)在疗程结束时痰菌阴性,仅18例(0.44%)痰菌复转为阳性,219例(5.31%)未前来查痰。3痰菌阴转和耐药情况的关系从结果分析可看出,目前我国执行的WHO推荐的涂阳肺结核短程化疗方案总体获得了较好的治疗效果,经6～7个月的治疗,治愈率达到85%以上。肺结核病人治疗随访过程中的痰菌改变是预测治疗转归的重要指标,特别对提前发现很有可能不被目前化疗方式治愈的病人来说,具有重要意义。治疗前病人的带菌量对2个月强化期后痰菌的改变具有显著影响,治疗前痰涂片结果阳性越强,强化期治疗后痰菌仍为阳性的可能性就越大,但治疗前带菌并不对治疗转归起决定作用。这个规律是合乎逻辑的,因为痰菌量越大,病人病情可能越严重,因此同样的治疗,带菌多的病人更不容易出现痰菌的阴转。强化期治疗结束后的带菌情况是预测病人治疗转归的最强因子,总体来说,强化期结束就阴转的肺结核病人的治疗效果最好,其次为经1个月延长强化期后痰菌阴转的病人,治疗效果最差的是在治疗3月末还大量带菌的病人,这可能显示病人有耐药情况发生。而在治疗5个后痰菌阴转的病人而言,仅不足1%的可能性痰菌再次复阳。因此建议针对性地对治疗2月末、3月末痰菌仍未阴转的病人进行药物敏感性试验,甄别病人耐药情况。研究显示,强化期治疗是治疗的关键时期,特别是对老年病人。超过60%的死亡病例出现在强化期内,而68%的死亡病例出现在40岁以上的年龄组。这可能是因为强化期治疗药物种类多,药物剂量大,而老年人常常病情较重,长期结核病消耗导致体质较差,因此可能更容易出现药物副反应和对药物耐受性较差的原因所致。研究提示,超过50%的失访病例出现在治疗前2个月的强化期,这与通常所认为的治疗开始时病人依从性较好的普遍认识不相符合。因此建议在治疗开始前,重点关注老年人的治疗耐受情况,而在强化期内就出现失访的病人,应及时进行上门随访和督导,鼓励病