脑卒中后营养不良的影响因素分析

脑卒中后营养不良的影响因素分析

中风的发病率逐渐升高。人们一直关注健康发展的环境，并在开始后改变营养变化。鉴于营养不良是脑卒中后的常见并发症,且有可能加重脑卒中的病情,延长神经功能缺损的恢复时间,并使生活自理能力丧失,直接影响患者的生存质量,甚至增加脑卒中的病死率。这不仅给患者带来躯体和精神上的痛苦,也同时增加了家庭和社会的负担。为了探讨脑卒中后营养不良的发病情况,分析患者引起营养不良的因素,我们对208例脑卒中患者进行了观察和分析,现报告如下。1目标1.1包括和排除标准①受试者均符合第四届全国脑血管疾病会议诊断标准,并经过CT或MRI检查明确诊断为脑卒中。②排除观察时间范围内死亡和自动出院的患者。1.2年龄及脑梗塞情况收集2005年7月1日～2006年6月30日收入院的208例脑卒中患者,男115例,女93例;年龄60岁以下67例,60～69岁88例,70～79岁42例,80及80岁以上11例,平均(65.12±11.65)岁;脑梗塞161例,脑出血39例,蛛网膜下腔出血8例;合并高血压153例,糖尿病82例,冠心病76例,血脂异常120例,恶性肿瘤2例,慢性支气管炎并肺气肿43例。2方法2.1认识失语者,现有测定指标为入院后当天或次日完成体重指数、肱三头肌皮褶厚度、血清白蛋白的检测。具体方法是:体重指数的测定—体重指数=体重(Kg)/身高(m),意识不清或失语者由家属提供体重和身高的近期数值,正常参考值为18.5～22.9。肱三头肌皮褶厚度的测定——患者上臂下垂,取上臂背侧中点,测量者用皮褶计测量皮褶跟部厚度,一般需测2～3秒后再读数,以mm为单位,参考日本男女正常值分别为8.3mm和15.3mm(国内尚未见报道)。测定空腹血清白蛋白,正常参考值为40～55g/L。入院后20天时再次评估上述指标。2.2图像检查所有患者均经头部CT或MRI检查,明确诊断及病变部位和大小。病变部位由多到少依次为基底节区、大脑半球、小脑、脑室、脑干、蛛网膜下腔。2.3营养消失至低限值将两次检测结果进行比较,若3项中1项或多项减少至正常值下限的10%为营养减退,下降至正常值的20%或以下为营养不良。同时,通过临床观察,分析发生营养不良患者的病情变化。3不同脑卒中患者的营养削减发生率和营养不良发生率脑卒中患者发生营养不良的发生率(详见表1):脑卒中患者营养减退发生率为52.4%,营养不良发生率为33.1%,与文献报道的19～62%相似,表明脑卒中后容易发生营养不良。4发病条件的因素与脑卒中后营养不良相关因素有:年龄大、吞咽困难、发病前营养状况、发病部位与大小、伴发的消耗性疾病、运动减少、抑郁、严重并发症、家庭经济状况等。5脑卒中发生营养不良的原因分析机体发生营养障碍的机制不外乎3个方面的原因:机体摄入不足、胃肠道消化吸收不良和机体需要量增加。脑卒中后营养不良的发生涉及到这3个方面。具体分析如下:神经系统功能的稳定和健全在保持机体能量代谢和物质代谢中起到至关重要的作用,直接影响到机体营养状况。脑卒中后下丘脑、垂体、脑干以及脑皮质的功能均受到影响,甚至发生紊乱,直接影响食欲、消化吸收、体温调节、激素分泌、能量代谢以及水电解质酸碱的平衡,导致食欲减退、消化吸收减慢、代谢增加,引起营养成分摄入减少,消耗增加,从而引起营养不良的发生。正常胃肠道存在由胃肠道黏膜、粘蛋白、固有菌丛、胃肠道动力和胃酸等构成的胃肠黏膜屏障,具有防御胃肠道细菌移位和毒素扩散的作用。大脑中枢神经系统的损伤必将引起下丘脑的功能甚至解剖结构的变化,而下丘脑是植物神经的中枢,这样将进一步通过神经内分泌的途径影响胃肠道血液动力学和胃肠道动力学,从而导致胃肠道的缺血和麻痹;另一方面,重症脑卒中患者因意识障碍而禁食,胃肠道因缺乏食物的有效刺激而导致胃肠道血液动力学和胃肠道动力学受到影响。这样,胃肠道的消化吸收作用减弱甚至消失,机体因缺乏营养物质而发生营养不良。同时,因胃肠动力学的减弱,导致胃肠内压力增高,再加上因局部缺血、营养不良导致的胃肠道黏膜结构的损坏,大量胃肠道内的细菌和毒素进入血液,造成全身感染和中毒症状,加重机体的消耗,促进营养不良的发生或加重。这是脑卒中发生营养不良的主要原因。分析与脑卒中后营养不良相关的其他因素:①年龄大小:年龄越大,机体各主要器官衰老越明显,储备能力越差,胃肠道功能越差,适应应激能力越差,营养不良发生越明显。②发病前营养状况:目前基层部分地区(尤其偏远农村)仍有一些经济困难人群,他们发病前营养状况欠佳,发病后营养成分不能够得到充分补给。③发病部位与大小:观察发现,发病部位越靠近中线,病情越重,营养不良程度越重,相反则越轻;发生在脑干的脑卒中重于大脑半球的;双侧多发的重于单侧单发的;病灶大的重于病灶小的;发生吞咽困难的重于没有发生吞咽困难的;肢体瘫痪重的重于瘫痪轻的。这与胃肠道的功能受支配于大脑神经中枢直接相关。④伴发的消耗性疾病:本观察组的2例恶性肿瘤患者均发生了重度营养不良,合并82例糖尿病患者有42例发生营养不良,这与消耗性疾病本身就需要较多能量和物质有关。⑤严重并发症:脑卒中常见的严重并发症有上消化道出血、呼吸道和泌尿系统感染、多器官功能衰竭、褥疮等,这些严重并发症间接影响消化系统功能,直接加速机体内物质的消耗,从而导致体内营养物质的缺乏甚至匮竭,出现营养不良,并直接影响患者的预后。⑥抑郁等精神因素:刘昌勤等对70例早期脑卒中患者进行Zung抑郁量表评估,发现抑郁发生率为31.46%。脑卒中的发生,肢体功能活动出现障碍、生活不能自理、日常生活质量下降,使患者对生活信心不足,产生厌食、不配合治疗等表现,促进营养不良的发生。⑦医源性因素:部分医生片面注重临床药物治疗的作用,忽视了营养支持疗法,没有及时充分补充碳水化合物、脂类和蛋白质,尤其不能进食的患者,造成营养不良。由此可见,脑卒中患者发生营养不良的原因是多方面的,也是肯定的。因此,临床工作者应从实际观察,切实发现原因,及时纠正或防患于未然,重视营养不良的危害,防止其发生。同时还发现,营养不良的发生也直接影响卒中康复的结果。我们观察,发生营养不良的患者住院时间延长,肢体恢复较慢。研究表明,卒中康复结果明显与营养状况相关。其中低蛋白血症不仅明显延长卒中患者的住院时间,延迟康复,而且可导致机体免疫功能减退,感染率和死亡率升高。严重的营养不良还可导致血液动力学的变化,阻碍卒中的康复。因此,卒中后机体存在这样一种恶性循环:卒中一神经功能缺失—营养状况恶化—感染等重症并发症—神经功能康复延迟一营养进一步恶化。及时终止这一恶性循环将有利于卒中的康复。卒中后营养状况的恶化原因是多方面的,在治疗过程中对此应加以重视,并给以相应的营养支持治疗,不仅能缓解营养状况的恶化,而且可促进神经功能的恢复。尤其对那些无吞咽困难的患者,其营养