正常耳部解剖结构的高分辨率的临床应用

正常耳部解剖结构的高分辨率的临床应用

耳部的解剖结构小而复杂。普通x线照片和常规ct均不能为临床提供令人满意的耳部解剖及其病变信息。高分辨率CT(HRCT)能清晰地显示耳部的精细解剖结构及其细小病变,为指导临床制定正确的治疗方案提供重要帮助。本文收集80例正常耳部HRCT图像,与耳局部解剖标本对照分析,逐层描述其解剖所见,并对某些重要结构的大小、形态、相邻关系、正常个体变异特点等进行测量、分析及总结,旨在为耳部疾病的CT诊断提供科学参考依据。1结构的测量及分析80例均经临床专科检查、长期随访观察证实无耳患。扫描机型为岛津SCT-4500TECT机;以2mm层厚、16cm扫描野连续扫描,用骨算法进行高分辨率重建,重建矩阵340×340,显示矩阵1024×1024,窗宽4000HU,窗位-50～300HU。轴位扫描基线与听上眶线平行,范围自外耳道底向上至岩骨上缘;冠状扫描基线与上颌窦后壁平行,范围为外耳孔前后各1cm区域,自前向后逐层扫描。分别对轴、冠扫的各重要层面所见进行描述;对某些结构的正常变异表现进行分析;对重要结构进行大小范围的测量和总结:①本组全部图像资料均取自图像光盘,在CT操作台荧屏上采用1.77倍(M=1.77)局部放大图像、借助游标尺等工具进行下述径线测量(16cm扫描野、1.77倍放大图像之比例尺的刻度间距恰好为实际尺寸2cm,即此时图像内结构的大小恰好为实物的两倍,有利于测量及换算的准确性)。②随机抽取本组部分个例图像,按文献的测量方法对水平半规管长径、内耳道宽径及前庭宽径进行测量。③按文献测量内耳道宽径的方法对本组80例的同侧耳蜗导水管及前庭导水管外口前后径进行测量;取本组各例图像系列中半规管、半规管壶腹或总脚管径最宽大处进行测量;测量结果见附表及本文讨论部分。④笔者经对同一例中、内耳结构的HRCT图像进行不同窗宽、窗位的测量及分析比较后认为,A:由于中、内耳结构均较细小,故观察及测量时应尽量取宽窗(3000HU以上),以避免图像中细小结构的丢失和减少测量误差。B:HRCT图像的窗位变化,在一定范围内(-50～300HU)对中、内耳细小结构轮廓、边缘的显示及其大小范围的测量数值均无明确影响;考虑此与HRCT特别有利于显示细小结构的轮廓、边缘的图像特点有关。鉴于以上原因,本组图像所采用的窗宽及窗位分别为4000HU及-50～300HU。2ct显示2.1轴向扫描层：主要有九个级别2.1.1岩骨内缘的材料组成此层面自后向前分别可见:①外耳道后方多房含气腔为乳突气房群;气房群前部可见有完整薄层骨环的小圆形软组织密度影为面神经管垂直部。②岩骨内缘,有半周或大半周骨壁环绕的较大的软组织密度孔为颈静脉孔。③在外耳道内端可见自后外向前内方延伸的线状高密度影为鼓膜纤维软骨环;其内方含气腔为下鼓室;下鼓室前方与含气的耳咽管外口相通连。④耳咽管前内侧,自后外向前内走行的粗大管状软组织密度影为颈动脉管。2.1.2面膜及骨间迹此层面自外向内分别可见:①外耳道内端隐约可见自后外向前内方斜行的细线状软组织影为鼓膜,其厚度约1mm。②鼓膜内方为含气的中鼓室腔,前通耳咽管。③中鼓室内壁骨内宽度约2mm的管状低密度影为耳蜗底圈下缘。④耳蜗导水管外口为岩骨内缘、颈静脉孔前缘的骨切迹,其轮廓多较清晰。此层面仍可见乳突气房、面神经管垂直部等结构。2.1.3细枝条骨影此层面中鼓室腔最大,其内可见一自前外向后内方延伸、内端指向鼓岬、厚度约1mm的细条状骨影,此即为锤骨柄。鼓岬为中鼓室内壁呈鸟嘴状突起的致密骨影,其内侧为耳蜗底圈,呈凹面向前的弯管状水样低密度影,其宽度约2mm。耳蜗底圈前方小孔状低密度影为耳蜗顶。此层面仍可见颈静脉孔、乳突气房、面神经管垂直部及耳蜗导水管外口等结构。2.1.4骨的细索状及壁内特征此层面可见鼓室盾板下缘开始出现,表现为鼓室与外耳道之间的薄层骨密度带状影。鼓室腔内由三个小骨影组成的豆点状结构即为听骨链;位于最前方的较大圆点状骨影为锤骨颈(它在三骨中密度最高),其后内方分别为细条状的砧骨长脚下段和小点状的镫骨小头;三个小骨之间可见低密度的细小关节间隙。听骨链内前方、锤骨颈与鼓室内壁之间的细索状软组织影为鼓膜张肌腱。镫骨小头后方、鼓室后壁的嵴状骨突起为锥隆起,其内、外侧各有一小凹陷分别为锥隐窝和面隐窝(锥隐窝又名鼓室窦),面神经管垂直段在此层面向前上转折移行为水平段。在锥隐窝前方,鼓岬向上后方呈长鸟嘴状延伸部分为岬下脚,其内侧椭圆形水样低密度影为圆窗;圆窗前内方仍可见耳蜗底圈及蜗顶。耳蜗底圈内侧可见内耳道开始出现,二者间有骨壁相隔。由于蜗导水管紧邻内耳道下缘且与之走向平行,故需注意不要将其误为内耳道(此层面无蜗导水管结构)。2.1.5结构的表面形态上鼓室腔内可见锤骨头和砧骨体及其关节间隙:前部较高密度的结节状骨影为锤骨头,其后方人字形骨影为砧骨体。砧骨体内侧较细长的突起为长脚上段,其内端指向卵圆窗;砧骨体后外侧较粗大而短的突起为短脚,其后端指向乳突窦入口;上鼓室后方三角形含气腔即为乳突窦。卵圆窗表现为上鼓室内壁的骨缺口,其前缘嵴状骨突起为匙突;与卵圆窗内侧相通的椭圆形低密度影为前庭;与前庭后内侧部相通,向后外方延伸的低密度小管状影为后半规管弓下段(下脚);前庭前方可见凹面向后内侧的短弯管状低密度影为耳蜗中圈,二者之间有厚约2mm的骨性间隔。前庭内方略呈外窄内宽喇叭状、自前外向后内通向中颅窝的宽大低密度管影即为内耳道,它与前庭及耳蜗之间均有厚约1～2mm的完整骨性间隔。面神经管水平段位于上鼓室内壁,表现为自前内向后外方延伸、经过卵圆窗与砧骨长脚之间的细管状低密度影,其后端达面隐窝后缘向下转折移行为垂直段,其前端达岩骨前缘骨壁下稍变宽大,此即为膝状神经节窝,在此处面神经管呈锐角向后内方返折移行为迷路段,表现为走行于耳蜗与前庭之间、自膝状神经节窝通向内耳道底前上部的细管状低密度影;迷路段面神经管在稍上方层面多显示更清晰。2.1.6骨内马状骨格此层面于岩骨内可见由前方的三角形上鼓室、后方的三角形乳突窦及二者之间较狭小的乳突窦入口共同构成的葫芦状或砂钟样含气腔,上鼓室腔内仍可见锤砧骨上缘。乳突窦入口内方呈马镫状的低密度影由水平半规管和前庭构成:“镫底”为前庭,“镫环”为水平半规管,“镫环”与“镫底”后端相交处的小圆形更低密度影为总脚下段。马镫状结构后方约2～3mm处的小圆形低密度影为与切面垂直的后半规管弓部,其内方隐约可见位于岩骨后缘、与后半规管平行的细小骨切迹或低密度细管状影为内淋巴囊裂或前庭导水管颅内开口。面神经管迷路段于此层面显示更清晰。2.1.7细面临的对比后半规管弓上段(上脚)表现为大致平行于岩骨后缘的细管状低密度影,其前端稍膨大为总脚上段。上半规管在此层面与切面垂直,表现为总脚前外方的小圆孔状低密度影。上鼓室及乳突窦仍可见。2.1.8上半规管的前和后脚高度图8岩骨内可见前后排列的两个小圆孔状低密度影,分别为与层面垂直的上半规管前脚及后脚。2.1.9第一组管的结构图9此层面上半规管弓与切面平行,表现为与岩骨长轴垂直并横过岩骨的低密度细管影。2.2冠状扫描层自前向后主要描述五个重要层面:2.2.1面神经迷宫和水平段的旋转层此层面面神经管迷路段与水平段同时显示,呈接近岩骨上缘并排的“蛇眼样”小圆形低密度影,其内下方可见耳蜗前缘低密度影。2.2.2缘向外延伸的面神经管缺失造成的最大张力此层面于上鼓室内壁外缘可见面神经管水平面段呈小圆形低密度影,其内侧可见内耳道及自内耳底上缘向外延伸的面神经管迷路段,迷路段下方椭圆形低密度影为耳蜗。上鼓室内豆点状骨影为锤骨,豆点尖为锤骨颈。上鼓室外壁下缘锐角状突起部为鼓室盾板,其下缘与鼓膜松驰部线状影相连。鼓室盾板、鼓膜松驰部、锤骨颈及其外侧突共同构成之含气隐窝即为鼓膜上隐窝(Prussak腔)。2.2.3形高密度骨影此层面较完整地显示听骨链:鼓室内,最上方椭圆形高密度骨影为砧骨体,其内侧可见砧骨长脚向内下方指向卵圆窗凹,其下方向内下斜行的弯曲细条状骨影为锤骨柄。内听道及其内下方的耳蜗仍显示。2.2.4内低密度影结构卵圆窗为中鼓室内壁呈漏斗状的低密度骨缺口,其内方低密度影为前庭及部分上、外半规管结构。卵圆窗外方隐约可见砧骨长脚向内上方呈直角状弯曲、与镫骨头构成关节并指向卵圆窗。2.2.5内部视为垂直管理层该段面神经管表现为乳突气房群内呈上下走行的细管状低密度影。3讨论3.1冠状位扫描与已发现的解剖结构的特征轴位CT扫描可显示外、中、内耳绝大部分解剖结构:由于采取上眶耳线作基线,扫描层面与锤骨柄、面神经管水平段和水平半规管等重要结构基本平行,有利于对解剖结构的认识。冠状位扫描虽可更直观地显示鼓室盾板、鼓室盖、卵圆窗及听骨链的全貌,但据本组资料所见,由于轴位CT均采用2mm以下的薄层作连续扫描,因此通过轴位扫描的原始数据作出的冠状、矢状重建图像亦能较清晰地显示这些解剖结构的基本轮廓及较明显的病变情况;故笔者认为,诊断耳颞部疾病应以轴位CT为主,仅在通过轴位CT难以明确诊断的某些情况下(如轴扫CT疑有卵圆窗闭锁等病变时)才需选择性地采用冠状位扫描。3.2正常耳蜗导水管口、半规管口ct图像特征正常人中耳鼓室、乳突窦等含气结构的大小、形态个体变异较大;听小骨虽在形态及相互关系上表现较一致,但其大小亦存在着个体差异。笔者据本组资料所见认为,只要上述中耳结构完整、清晰(听小骨形态符合正常表现),其相互关系正常且双侧形态对称,即可认为属正常。国内宫娟等测量内耳重要结构的径线值分别为:①内耳道宽径:轴位4.02～6.04mm,冠状位3.41～5.58mm;②前庭轴位宽径(取水平半规管层面)1.86～3.13mm;③水平半规管长径:轴位6.10～7.56mm,冠状位5.55～6.87mm。笔者采用其测量方法对本组图像进行测量,结果亦与其基本相同。国外Mafee等认为前庭导水管径≥1.5mm为扩张,而国内资料报道其管径正常仅为0.35mm;笔者据本组所见认为,由于正常前庭导水管管径常小于CT层面厚度而难以在CT图像上清晰显示;另外,前庭导水管口形态变异较大,且多数显示模糊,较难通过CT准确测量其正常大小范围(本组测量其口径正常差异较大,正常值约1～5mm);故笔者认为宫娟等提出的,以前庭导水管口部呈“明显骨缺损”表现作为该导水管扩大的诊断标准较为合理。另外,笔者分析本院收集的10例有可靠临床及家族资料证实的大前庭导水管畸形病例发现,所有病例的轴位CT图像除显示导水管口“明显骨缺损”外,还清晰可见扩大的前庭导水管“直接”与前庭相通表现,而这两种表现在本组正常者中均未见到,故认为两种CT表现均是诊断前庭导水管扩张的可靠依据。有关前庭导水管扩张的其他CT特点,笔者将另文讨论。正常耳蜗导水管口及半规管管径的CT测量尚未见有文献报道。本组测量正常耳蜗导水管外口最大前后径为2.20～5.51mm,半规管最大管径为0.85～1.