放疗科医疗质量考核标准表格2022版

放疗科质量考核标准受检科室：放疗科考核部门：医务科考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗指标10分放射治疗效果评价放射治疗毒副作用551．有放射治疗效果评价的规范与流程。2．有对放射治疗效果和毒副作用的评价。查相关记录。未落实，一项扣3分。执行有缺陷，一项扣1分。规章制度80分科室管理5科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记和记录。登记、记录每少一项扣2分。内容不符合要求，每一项扣1分。科室质量与安全管理10科室质量与安全管理小组开展医疗质量与安全管理工作。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一次扣1分。放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划101．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。2．有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。3．有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。4．有对相关人员进行制度与程序的培训。5．针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。6．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。7．针对主管部门监督检查，分析、反馈，有对存在的问题的整改意见。检查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未体现持续改进扣2分。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访101．有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。2．有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。3．有放射治疗后患者随访。4．相关人员知晓上述程序与内容，并执行。5．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。6．针对主管部门监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。7.患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。查相关记录。现场询问。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问一人不知晓扣1分。未体现持续改进扣2分。有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全101．有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。2．有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。3．相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。4．科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。5．针对主管部门监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。检查记录。询问科室人员。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。询问一人不知晓扣1分。未体现持续改进扣2分。对放射治疗有效果评价51．有放射治疗效果评价的规范与流程。2．开展疑难、危重症病例讨论。3．有对放射治疗效果和毒副作用的评价。4．根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。5．针对主管部门监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。未体现持续改进扣2分。加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施101．有放射治疗意外应急预案。2．有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。3．有对相关人员进行相关培训。4．相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。5．有放射治疗工作场所监测记录。6．有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。检查记录。询问科室人员。未落实，一项扣3分。询问一人不知晓扣1分。落实、记录不规范，一项扣1分。放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能101．有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。2．放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。3工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。检查记录。现场查看。询问科室人员。未落实，一项扣3分。询问一人不知晓扣1分。落实、记录不规范，一项扣1分。放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定101．有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。2．定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。3．放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。4．有定期安全检查记录。5．主管部门定期检查、指导安全管理。6、辐射水平符合有关规定或标准。现场查看。检查记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录及检查情况考核。患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在