病理科医疗质量考核标准表格2022版

病理科质量考核标准受检科室：病理科考核部门：医务科PAGEPAGE1考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗指标10分诊断符合率3石蜡切片与冰冻切片诊断符合率≥98%。查统计表。每降低一个百分点扣1分，扣完为止。诊断正确率3常规诊断报告准确率≥99%。术中快速病理诊断准确率≥90%。细胞病理学诊断报告抽查达到规定要求≥95%。每降低一个百分点扣1分，扣完为止。病理报告质量和时限4病理诊断报告书应准时、规范、准确、清楚；常规病理诊断报告时间≤5个工作日，细胞病理诊断报告时间≤2个工作日，术中快速病理诊断时间≤30分钟。病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。抽取报告。一份不合格扣1分。规章制度80分科室管理10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。现场检查各种登记和记录。登记、记录每少一项扣2分。内容不符合要求一项扣1分。病理检查的质量管理151.科室质量与安全管理小组开展医疗质量与安全管理工作。2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、操作常规等文件并有效执行。3有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物，危险化学品和生物安全管理制度。5.有科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用审批与管理。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8相关人员知晓本岗位相关制度与流程。9．有完整资料证实上述制度得到有效执行。10．有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。现场检查。考核相关人员知晓情况。检查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范，一项扣1分。相关人员知晓情况不合要求一人扣1分。未体现持续改进扣2分。病理诊断应规范，有复查、会诊制度101.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单所有填写内容，对不清楚内容及时联系送检医师。4.阅片必须全面，不遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发原因。7.疑难病例应有上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应记录和签字。10．有完整资料证实上述制度得到有效执行。11．主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。12．根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。现场查看。查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。无持续改进扣2分。建立规范的院际病理切片会诊制度101.有院际病理切片会诊制度及流程并落实。2．有完整资料证实上述制度得到有效执行。3．院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准。4．抽查发现达到规定要求≥95%。现场查看。查相关资料。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。无持续改进扣2分。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持101.有病理医师与临床医师随时沟通制度与流程并落实。2.有完整资料证实上述制度得到有效执行。3.定期召开临床病理讨论会。4临床科室对病理科的满意度高。检查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。支持下级医院解决病理诊断问题101.有支持下级医院解决病理诊断问题的制度与程序。2．开展与下级医院日常病理会诊。3.开展病理医师住院医师规范化培训。4．有完整资料证实上述制度得到有效执行。5.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。检查相关记录。未落实，一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。临床操作常规10组织固定、标本检验、蜡块、切片染色质量符合标准和技术操作常规。常规切片的优良率≥90%。现场检查。检查统计表。不符合操作规范，一人扣1分。常规切片的优良率每降低一个百分点扣1分。严格执行“危急值”报告制度与流程51．有危急值报告制度与报告流程。2．相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。3相关人员熟悉“危急值”报告项目和范围。4有完整的“危急值”报告登记资料。检查登记本。现场提问。未及时反馈临床科室一次扣1分。一人不熟悉扣1分。登记不规范，一次扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录及检查情况考核。患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺