医疗核心制度

PAGEPAGE4一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、疑难、危重病例讨论制度四、急危重患者抢救及报告制度五、会诊制度六、术前讨论制度七、死亡病例讨论制度八、医师值班、交接班制度九、查对制度十、危急值报告制度十一、抗菌药物分级管理制度十二、临床用血管理制度十三、分级护理制度十四、手术安全核查制度十五、手术分级管理与审批制度十六、新技术、新项目准入与管理制度十七、病历管理制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度1．凡经接诊的病人，医师均需做到“谁首诊，谁负责”，不得推诿。2．首诊医师经检查、诊断后，发现该病人不属本科或几科兼有时，由首诊医师或科主任组织有关科室进行会诊，做出处理意见，并记入病历。3．被邀会诊的科室医师须按时会诊，必须向邀请科室书写书面会诊意见。4．首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。会诊医师须是主治医师以上人员。5．两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。6．首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。7．对危重弱残病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。8．需转院治疗的病人，经科主任同意，由首诊医师(必要时由医务科或总值班)与转入医院联系或电话邀请会诊，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。同时上报医务科。9．若发现推诿病人现象，要严肃处理，若因此而延误病情或导致对传染病的误诊、漏诊者，要进一步追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级医师查房制度1．科主任、主任医师查房每周1～2次，应由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。2．主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化；系统进行全面物理检查；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院的、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊；检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正；听取患者对医护人员的意见。3．住院医师查房每日上午、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。三、疑难、重危病例讨论制度疑难病例：入院3～5天后仍诊断不明或治疗效果不明显；住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更等病例。

重危病例：病情发生变化，危及生命者。1．由副主任以上医师主持，病区医师均应参加。2．讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。3．讨论情况分别记入病程记录和专设的讨论本中。四、急危重患者抢救及报告制度1．急重危病人的抢救工作，一般由正(副)主任医师或科主任负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室，应向医务科填报重危病人报告单。2．医务人员要熟悉各种抢救仪器的性能和使用操作常规，如有损坏及故障，应及时报告并及时维修，保证能应急使用。3．参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱。医务人员要在抢救结束6小时内据实补记各种记录。4．参加抢救工作的护理人员应严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5．严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。6．需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或医疗副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。7．抢救科室的医师，要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。8．因纠纷、斗殴或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或保卫科汇报，必要时报告公安部门。9．不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10．抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。五、会诊制度凡遇本科室诊疗有困难的病例应及时组织会诊。一般情况下三天尚不能确诊者，应组织科内会诊；五日不能确诊者，应申请科间会诊，七日内不能确诊者应申请院内会诊；十日内不能确诊者应申请院外会诊。疑难危重病人诊断、治疗上有困难时或涉及其它专业问题时，应及时组织会诊。（一）科内会诊：由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加。（二）科间会诊：1．住院病人由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊的目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室，一般会诊应邀科必须在2天内派主治医师以上人员前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见记录在会诊单上。2．门诊病人需它科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历单上，由病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历单上，以便申请医师参考。3．住院病人提出与住院疾病无关的会诊要求，一般不予同意。但可发还门诊病历，由其到门诊部挂号就诊。（三）全院会诊：由科主任提出，向医务科汇报。由医务科组织相关科室主任或高年资医师参加，必要时可请院领导参加。会诊由申请会诊科主任主持，医务科派人参加。（四）院外会诊：1．本院不能解决的疑难病例可由科主任提出，由住院或主治医师填写会诊单，由副主任以上医师签字后送医务科，由医务科联系解决。一般的院外会诊由申请科科主任主持，指定专人记录，医务科派人参加，必要时可请院领导参加。2．院外会诊由医务科联系，决定日期、时间后，医务科应通知申请科室进行准备。（五）急会诊：院内急会诊被邀请的人员，必须随请随到，被邀会诊医师须在10分钟内到达会诊科室，同时要带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。特别是遇到涉及多科的危重病人和多发伤病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救。待病情有所缓解或事后在会诊单上补写应邀科室的处理意见。院外急会诊由申请科主任提出，与医务科或院总值班联系，填写会诊邀请单，将病情、会诊目的、要求告诉联系人，以便与被邀单位联系。（六）外院邀请我院会诊：必须先与医务科联系并同意，再由医务科与有关科室联系安排。本院各级医师未经院、科领导同意，不得私自接受外院会诊(包括手术)。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务水平，以保证会诊质量。（七）会诊时应注意的问题：1．应严格掌握会诊指征。2．切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧时，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3．任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。六、术前讨论制度1．对病情较危重、手术难度较大、疑难、新开展、器官切除等手术，必须进行术前讨论。2．术前讨论由手术者主持，手术组医师、护士长或邀请其它科室有关医师参加、对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。3．讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料并由实习医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案；手术医师或副主任医师系统分析病情，对术前诊断、手术指征、术前准备、手术禁忌、手术方式、麻醉方案、术中可能出现的问题及应对措施、术后观察事项、护理要求等进行讨论。4．主管医生将讨论内容记入病历。七、死亡病例讨论制度1．死亡病例讨论应在病人死亡后一周之内进行。2．由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，病区医师和参与抢救的医师均应参加，必要时请医务科参加。3．主管床位医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。4．讨论情况记入专设的讨论本中，最后死亡结论写在病程录上，死亡病人汇报单交医务科。八、医师值班、交接班制度1．各临床科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师单独值班或联合值班。各科须设有主治医师值二线班。住院医师少而主治医师及副主任医师多的科室，主治医师要参加一线值班，副主任医师多的科室，主治医师要参加一线值班，副主任医师值二线班。2．值班医师每日在下班前十五分钟到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，了解危重病人的情况，并做好床前交班，并扼要记入值班日志。3．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录。4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对新入院病人和转入病人，及时检查，书写病历和转入记录，给予必要的医疗处置。危重病人的病情变化要随时做好记录和处理。5．值班医师遇有疑难问题，应请示二线值班主治医师或上级医师协助处理。6．值班医师必须在值班室住宿，不得擅自离开病房。护士通知诊视病人时，应立即前往诊查处理，不得借故推托或不经诊视即下医嘱。如有事需暂时离开科室时，必须向值班护士说明去向，并报告二线医师。7．值班医师一般不脱离日常工作。每日晨，值班医师将病员情况重点在病区晨会上交班，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。值班医师下班前应对所分管的病人查房及处理。8．如接班者未到，虽到交班时间交班医师也不能离去，应向上级医师请示，直到有医师接班后方能离开。九、查对制度（一）临床科室查对制度1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。3．清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，符合要求方可使用。4．给药前，询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌。5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时注意观察，保证安全。（二）手术室查对制度1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。2．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。3．手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5．除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。6．对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。（三）药房查对制度1．配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库查对制度1．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。3．发血时，受血者的血标本保留7天，以备必要时查对。（五）检验科查对制度1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。4．检验后，查对目的、结果。5．发报告时，查对科别、病房。（六）病理科查对制度1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4．发报告时，查对单位。（七）放射科查对制度1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3．使用造影剂时应查对病人对造影剂有无过敏史。4．发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸科查对制度1．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异物。4．针灸治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室查对制度1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，查对名称、消毒日期。3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4．高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标（十）特殊检查室查对制度特殊检查室包括：心电图、脑电图、超声波、胃镜等科室。1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时，查对科别、病房。十、危急值报告制度1.定义:“危急值”是指当这种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2.目的:使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见。3.危急值报告(1)医技、检验科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。需立即电话通知临床科室医务人员“危急值”结果，并做好“危急值”报告登记。(2)在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，医技、检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、出报告时间、检查（验）结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查（验）人员姓名等，严禁无证人员接收危急值报告。(3)对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检查（验）结果，及检查（验）人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。(4)临床科室接收到检查(验)科室电话报告后，主班或值班护士应及时将报告交主管或值班医生，并将“危急值”信息、接收危急值时间、接收护士姓名、接收医生姓名、医生接收时间详细、规范登记在《危急值报告登记本》。(5)主管医生或值班医生如果认为检查（验）结果不符，应关注检查或标本留取情况。必要时，应进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。(6)主管或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施并及时在《危急值报告登记本》上签字，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任。事后应于6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。4.“危急值”登记“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。严禁无证人员接收危急值报告。5.“危急值”考核“危急值”报告制度的落实情况，纳入医院绩效考核，职能部门对各科室进行不定期检查，并督促整改。6.“危急值”维护(1)随着诊疗设备与技术的不断改进，各项危急值定义需进行不定期的维护。(2)各临床在实际诊疗工作中，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，应书面与相应医技、检验科室协商，达成一致后双方主任签字及时呈报医务科备案，医务科确认后予以公布。十一、抗菌药物分级管理制度1.医院药事管理委员会和医院抗菌药物管理工作组共同制定本院的抗菌药物分级管理制度，确定抗菌药物分级目录，对新引进药物及时划分级别。2.分级原则：根据各种抗菌药物的作用特点、疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将我院抗菌药物分为“非限制使用级”、“限制使用级”与“特殊使用级”三个级别。（1）非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（3）特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少的抗菌药物，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。3.处方权限：执业医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训并考试合格后，分别授予相应级别的抗菌药物处方权及抗菌药物调剂资格。（1）具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权。（2）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权。（3）具有初级专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。（4）药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。4、使用原则（1）总体原则：严格掌握使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。（2）临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”（《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》国卫办医发〔2015〕43号附件）。预防感染、治疗轻度或者局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。5.特殊使用级抗菌药物临床应用按照《特殊使用级抗菌药物管理制度》执行。6.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。7.抗菌药物管理小组对门诊处方、住院病历抗菌药物分级应用进行检查，对违反制度者根据医院有关奖惩条例处理。十二、临床用血管理制度1．各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。2．预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库(急症例外)。3．血库根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血。4．血库必须按照市卫计委指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证号标记的血液。5．血库工作人员接收标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。6．凡血库所备各型血液，应有明显的标志，严格保存在４°C冰箱内，并随即观察冰箱内温度变化。7．血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规程进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血、应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。8．采血护士在取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。9．护士在输血前严格查对，输血时做到一次一人一份。10．输血后血袋送还血库，血库保留24小时。11．如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血反应卡，并与血站一起查明原因。12．血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。十三、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（一）分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。1．具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。（2）重症监护患者。（3）各种复杂或者大手术后的患者。（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。（6）其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者。（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。3．具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者。（2）生活部分自理的患者。4．具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者。（2）生活完全自理且处于康复期的患者。（二）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。1．护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。2．对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（3）根据医嘱，准确测量出入量。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）保持患者的舒适和功能体位。（6）实施床旁交接班。3．对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。4．对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。（5）提供护理相关的健康指导。5．对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。（2）根据患者病情，测量生命体征。（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（4）提供护理相关的健康指导。十四、手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。5.实施手术安全核查的内容及流程。（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10.医院相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十五、手术分级管理与审批制度一、手术分级主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，风险高的各种手术。(二)三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，风险中等的各种重大手术。(三)二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度低，风险小的各种中等手术。(四)一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级手术医师依法取得执业医师资格并在我院执业注册后，根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，以及从事相应技术岗位的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。(一)住院医师1低年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以内。2高年资住院医师：在我院从事住院医师工作3年以上。3专科医师轮转期时间计算在内。(二)主治医师1低年资主治医师：在我院担任主治医师3年以内。2高年资主治医师：在我院担任主治医师3年以上。(三)副主任医师1低年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以内。2高年资副主任医师：在我院担任副主任医师3年以上。(四)主任医师1低年资主任医师：在我院担任主任医师3年以内。2高年资主任医师：在我院担任主任医师3年以上。3返聘专家：返聘专家应为科室的业务支柱或业务骨干之一。三、手术准入我院可完成一二三四各级手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和管理。（一）科室手术准入各科室按照医院为科室注册的执业范围及数年来开展的新技术新项目等制定手术范围，建立科室手术项目表，具体操作流程参照我院《医疗技术管理制度》、《新技术、新项目审批与管理制度》执行。（二）医师手术准入在科室准入手术范围内，按照职称、年资及实际业务能力划定范围。手术医师手术准入办法参照我院《手术医师资质准入制度与审批程序》执行。各级医师手术范围1低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6高年资副主任医师及主任医师：开展四级手术，根据实际情况完成新开展的手术或引进的新技术。7返聘专家：一般情况下，业务范围由科室制定。8进修医师：按照职称和实际工作能力，在本院医师的带教下完成相应级别的手术。不准独立完成任何级别的手术。四、手术审批权限手术审批权限是指对各级手术和各级医师准入的审批权限，是控制手术质量的关键。审定后的手术医师资质名单列表下发各手术科室和麻醉科，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。(一)正常手术1四级手术：由科主任审批，术前经科内讨论同意由科主任或住院总签发手术通知单。特殊病例手术按照我院《重大（特殊）手术报告审批制度与流程》要求，填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2三级手术：由科主任审批，主治医师以上人员签发手术通知单。3二级手术：由科主任审批，主治医师以上人员签发手术通知单。4一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大或新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生行政部门指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术按照《重大（特殊）手术报告审批制度与流程》执行，重大（特殊）手术须科内讨论，填写《重大（特殊）手术审批单》后科主任签字报医务科审核，由业务副院长审批后，科主任或住院总签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。（三）超范围手术科室开展规定手术范围外的手术，由科室提出申请，进入新技术、新业务准入程序管理，经医疗质量管理委员会讨论审核批准后方可实施，二类、三类手术需报请主管卫生行政部门批准方可进行。五、急诊手术按照《急诊手术管理制度及工作流程》执行，医师原则上不得超越级别权限开展手术。但在抢救生命、突发事件应急医疗救治紧急情况下，超越级别开展手术，术毕一周到医务科补办书面登记。十六、新技术、新项目准入与管理制度 1.新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：（1）使用新试剂的诊断项目；（2）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（3）创伤性诊断和治疗项目；（4）生物基因诊断和治疗项目；（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（6）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。2.我院对新技术项目临床应用实行三类管理（1）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。（2）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报市级、区级卫生行政部门备案后才能开展的医疗技术项目。（3）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫计委审批后才能开展的医疗技术项目。3.新技术、新项目准入申报流程（1）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有中级及以上专业职称的本院职工，认真填写《医院新技术、新项目准入申报表》，经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。（2）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：①拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；②临床应用意义、适应症和禁忌症；③详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。④拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；⑤详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（3）拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。（4）申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。4.新技术、新项目准入审批流程（1）医务科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括：①“医院新技术、新项目准入申报表”；②申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规；③申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性；④申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。⑤参加成员的科室、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要；⑥其他应当提交的材料（2）医务科审核符合条件的，交医院医疗技术管理委员会委进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将医疗技术管理委员会意见记录在《医院新技术、新项目审批表》。对于第二类、三类医疗技术，需按《自治区卫生计生委关于取消第二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（桂卫医发〔2015〕48号）文件要求备案到市卫计委方可实施。（3）对于各科室所提出的新技术、新项目的准入申请，无论批准与否，医务科均于书面答复。5.新技术、新项目临床应用质量控制流程（1）批准后医疗新技术、新项目，实行科室主任负责制，按计划具体实施，医务科负责协调和保障，以确保此项目顺利开展并取得预期效果。（2）在新技术、新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，尊重患者及委托人的意见、在征得其同意并在“知情同意书”上签字后方可实施。（3）新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情况之一的，主管医师应当立即停止该项目的临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务科报告。医务科根据实际情况报告院内医疗技术委员会，由医疗技术委员会决定是否启动新技术、新项目中止流程,下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用：①该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；②从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；③发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；④该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；⑤该项医疗技术存在伦理缺陷；⑥该项医疗技术临床应用效果不确切；⑦省级以上卫生行政部门规定的其他情形。6.新技术、新项目监督管理流程（1）医务科做为主管部门，对于全院开展的新技术、新项目进行全程管理和评价，制定医院新技术、新项目管理档案，对全院开展新技术、新项目不定期进行督查，及时发现医疗技术风险，并督促相关科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。（2）医务科定期追踪项目的进展情况。（3）新技术、新项目时限周期为一年，起始时间从医院批准或上级卫生部门批准之日起计算。（4）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写《医院新技术、新项目年度工作报告》，内容包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益。对于医疗安全好、有效性好，具有经济和社会效益的一类新技术、新项目将不再纳入新技术、新项目管理，列为常规技术管理，科室可继续开展应用。第二类医疗技术和第三类医疗应当自准予开展技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。7.各科室严禁未经审批自行开展新技术、新项目，将视作违规操作，由此引起的医疗或医学伦理上的缺陷、纠纷、事故将由当事人及其科室负责人承担全部责任。十七、病历管理制度1.病历书写及质量管理（1）医师按照卫计委《病历书写基本规范》、《电子病历基本规