急性心肌梗死-7

急性心肌梗死

AMI

康洪昌概念心肌梗死是由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死，产生一系列特征性心电图改变及心肌酶谱变化。心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）冠状动脉粥样硬化进展不稳定斑块破裂斑块内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全不稳定心绞痛/TIA猝死不稳定斑块斑块破裂血栓形成心肌梗死/脑卒中基本病因：冠状动脉粥样硬化心肌血氧供需矛盾心肌梗死心肌血氧供应持续减少1小时以上病因病理过程

闭塞后20-30分钟心肌少数坏死

1-2小时心肌凝固性坏死

2小时以后肌溶→肉芽组织形成

1-2周后坏死组织吸收

6-8周心肌纤维化→瘢痕愈合

分型ST段抬高型心梗（STEMI）：心电图上表现为ST段抬高，其形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：心电图上表现为ST段压低而非抬高，其形成的血栓通常为富含血小板的白血栓所致诊断要点典型的临床表现＋

心电图的动态演变＋血清心肌标记物浓度的动态改变临床表现：先兆心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。典型症状1.疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。其他症状2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状

1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。4.心律失常多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。5.低血压和休克疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难﹑咳嗽﹑紫绀﹑烦躁等，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张﹑肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。心电图检查急性冠脉综合征无ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死 Q波梗死

无ST段抬高的心梗心肌梗死的图形演变大多数典型心肌梗死的心电图表现应具备以下三点：QRS向量的改变：病理性Q波ST向量的改变：具有Q波的导联ST段异常抬高T向量的改变：具有Q波的导联T波倒置演变规律和分期超急性期：心梗后n分钟～n小时，T波高尖对称，ST段斜型抬高，凹面消失，与直立T波相连，无Q波急性期（充分发展期）：心梗后n小时～n天，ST段进一步抬高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性Q波亚急性期：心梗后n周，抬高的ST段开始逐渐下降，T波倒置逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在陈旧期：ST段恢复至基线水平，T波恢复直立，Q波持续存在非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死无ST段抬高及病理性Q波,仅可见V4~V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL的ST段下移0.1mV以上，aVR导联的ST段抬高，双支对称倒置的T波.Q波性和非Q波性梗死传统的观念认为，透壁性梗死存在Q波，而心内膜下的心肌梗死，由于心内膜下“电寂静”，并不形成Q波，现证明这一概念不正确。已有许多病理研究在心内膜下或非透壁性心肌梗死时记录到异常Q波，而透壁性心肌梗死有时可不显示病理性Q波。实验室检查1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失2.血清心肌坏死标记物升高

肌红蛋白肌钙蛋白I或T

敏感指标天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标。如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高，心电图上无ST段改变，可诊为非ST段抬高型心梗天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)为传统的诊断AMI的血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳性,如肝脏疾病(通常ALT>AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病体征心脏心率多增快。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。心力衰竭、休克体征。注意对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者，老年病人有：较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能。并发症1．乳头肌功能失调或断裂。2．心脏破裂心包填塞、室缺，少见

3．栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落4．心室壁瘤又称室壁瘤5-20%5．心肌梗死后综合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎院前急救1）最短时间内了解病人的生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），以初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)就地休息，评价病情，紧急处理转送医院3）立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗住院后一般治疗1）休息：完全卧床休息至少1周，尤其在发病后48小时内，第二周可在床上作轻微活动。2）吸氧：一般吸入40％浓度（每分钟流量5L）3）监测：在入院后的头4～5天内，每天记录ECG、肌钙蛋白、心肌酶学、电解质及其他生化指标4）镇静、止痛：口服安定2.5mg/次或必要时5～10mg肌注。疼痛剧烈时予吗啡2～4mg肌注或静推，或杜冷丁50～100mg加异丙嗪25mg肌注。5）饮食和通便：前3天给以流质饮食，以后渐改为半流质、软食及低盐低脂饮食，保持大便通畅

ST段抬高的AMI的治疗ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓，因此建议尽早溶栓适应症：①胸痛符合AMI；②相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.1mV，或渐出现的左束支传导阻滞；③起病＜12小时；或12～24小时，患者仍有严重胸痛，并且ST抬高导联有R波者；④高危MI，就诊时SBP＞180mmHg和(或)DBP＞110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。若有条件应考虑直接PCI(ACC/AHA指南IIb类建议)。起病时间＞24ｈ，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗MI溶栓治疗的禁忌证与注意点禁忌证既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）可疑的主动脉夹层注意点/相对禁忌证入院时严重并且不能控制的高血压（>180/110mmHg）既往脑血管意外病史或已知脑内疾病。目前在使用治疗剂量的抗凝药（INR2～3）；已知的出血倾向。近期创伤（2～4周），包括头外伤，或创伤性CPR或较长时间（>10min）的CPR或外科大手术（<3周）。不能压迫的血管穿刺（<2周）。近期（2～4周）脏器出血。曾使用（尤其在5天～2年）链激酶/阿可尼普酶或曾对其过敏。妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史溶栓剂的使用方法尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注〔TUCC方案〕。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。溶栓治疗有许多限制在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜并接受溶栓治疗，而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者；不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法，其用药后90分钟通畅率最多达到85%，达到TIMI3级血流者至多50-55％；另外，溶栓治疗后由于残余狭窄的存在，大约15-30％缺血复发；且0.3-1％发生颅内出血。非ST段抬高的AMI的治疗非ＳＴ段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂:当血小板被活化后,血小板膜GPIIb/IIIa受体改变其构型与纤维蛋白原二聚体的一端结合完成血小板聚集。如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班低分子量肝素介入治疗

1）建议对以下人群进行急诊冠脉造影检查（符合任一项）：

①尽管经抗心绞痛治疗，仍然有顽固性心绞痛或再发性心绞痛，伴有ST段改变>=3mm或深T波倒置

②心力衰竭或血流动力学不稳定（进展到休克）的临床症状

③伴有危及生命的心律失常（室颤、室速）2）早期（<72小时）冠造检查后，建议对高危患者进行血运重建治疗，CABG或PCI。这类高危患者包括：①肌钙蛋白水平升高②ST段或T波动态改变（症状性或静息性）③糖尿病④肾功能异常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期发生心绞痛⑦6个月内曾行PCI⑧以前曾行CABG⑨危险评分较高3）不建议对低危患者常规进行介入治疗PTCA冠脉搭桥术（CABG）抗血小板治疗1）阿司匹林：怀疑AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用。禁忌症包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）2）ADP受体拮抗剂氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。高危心梗或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月预防和治疗心脏猝停心肌梗死后的1-3天易发生猝停，应予心电监护。如出现室性早搏，首选利多卡因，即给予100mg静脉推注，后以1-4mg/分静滴，维持72小时。再用美心律口服维持。利多卡因无效可用氨碘酮，阵发室速可用直流电复律。急性心梗后一直存在猝死的危险，住院期间应予注意预防猝死的措施有：①补钾、补镁即10%KCl10ml及25%MgSO410ml加入葡萄糖溶液500ml静滴,每日1-2次②美托洛尔③ACEI④积极溶栓,止痛等⑤慎用诱发猝死的药物如利尿剂,洋地黄等。出院后用美托洛尔维持治疗治疗和预防休克休克多在AMI后数小时至1周内发生梗死面积广泛者如广泛前壁或广泛前壁加下壁心梗可以发生心源性休克，又称泵衰竭，常伴心衰，死亡率高临床常见者为低血容量休克，为微循环障碍所致的有效循环血量不足，也可以由呕吐、出汗、发热、不适当地利尿、扩血管药以及不进食等因素诱发应予低分子右旋糖酐250～500ml静滴，每日