POCT的标志物以及临床意义

POCT的标志物以及临床意义主讲人：南京基蛋生物科技有限公司CTnI、NT-proBNP、D-Dimer、二合一、三合一、hs-CRP心脏标志物：炎症标志物：hs-CRP、PCT肌钙蛋白复合物TnITnCTnT高度敏感性和几乎百分百的心肌组织特异性

检测心肌损伤的首选生物标志物心肌肌钙蛋白ACS诊断和风险分层的基石cTnI和cTnT优劣势比较优点缺点心肌肌钙蛋白I敏感性高检测窗口长（5-10天）心肌特异性高无统一国际标准心肌肌钙蛋白T敏感性高检测窗口长（10-14天）心肌特异性高骨骼肌受损患者可能出现cTnT假阳性·获得诊断和风险分层的途径(ESC指南)UASTEMINSTEMI急性冠脉综合征(ACS)定义

以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。临床类型UA:不稳定型心绞痛STEMI:

ST段抬高的心肌梗死NSTEMI:非ST段抬高的急性心肌梗死区分不同的ACS类型具有重要的临床意义，它决定了干预治疗的类型和强度。误区：cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状？？？cTn上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS情况下上升。没有ACS时引起cTn上升的原因cTnI假阳性分析①样本自身因素：类风湿因子（RF）、嗜异性抗体及自身抗体等。②样本处理时，残留的纤维蛋白会引起假阳性。③1%健康志愿者cTnI升高④质控不严⑤在没有发生ACS的情况下，很多潜在疾病会导致医学性假阳性结果非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测：

其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺机能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功能衰竭、接受血透析患者、药物中毒、癌症化疗引起的心脏中毒病人等。样本发生溶血时，cTnI值可能上升或下降，建议弃用溶血的样本cTnI假阴性分析①检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心梗出现4-8h后cTnI才能显著升高）②样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高解决方法：对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小时后连续采血检测；如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；cTnI测定的价值：提示患者是否出现心肌细胞坏死，但对于心肌细胞坏死的原因无法判断。欧洲心脏病学会（ESC）美国心脏协会（AHA）美国心脏病学会（ACC）推荐cTnI用于心肌梗死的诊断、危险分层以及患者预后评估，帮助临床制定和调整治疗方案。CK-MB/cTnI/

Myo三合一检测试剂盒

目前临床广泛应用

心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I（CTnI）肌酸激酶同工酶

(CK-MB)肌红蛋白（Myo）肌酸激酶同工酶(CK-MB)CK-MM：骨骼肌、心肌CK-BB：脑组织、胃肠、肺组织等CK-MB：心肌

CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶。是过去诊断ACS的“金标准”。CK-MB质量法优势目前临床医生对于心肌酶的传统检测是心肌酶谱，即检测酶活性：（1）由于酶活的不稳定性，易受外在条件的影响而降解，有时在取样后送往化验室检验的过程中就有一定的降解，容易造成检测结果的假阴性；（2）心肌酶谱采用的是免疫抑制法，方法学的缺陷性会导致当血液中有一定浓度的CK-BB亚基或存在巨CK的情况下，计算结果使得CK-MB远远大于真实值，有时候甚至会出现CK-MB值大于总CK的值，这在理论是绝对不可能的。

★酶活力法检测容易造成假阴性或者假阳性，对CK-MB的检测质量法优于其酶活检测方法。直接引用成人参考值标准可能会造成假阳性②

溶血标本可导致结果高度误差CK-MB假阳性分析→年龄考量→建议弃用肌红蛋白（Myo）

肌肉组织中储存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统心肌轻度受损即从心肌细胞直接进入血液循环。。分子量小、快速进入血液、1~2h后就开始升高，4~6小时即达高峰肾功能障碍、骨骼肌损伤、外伤或其它疾病时均会升高特异性差心肌损伤早期标志物Myo阴性作为排除诊断的证据之一肌肉损伤、肾衰竭及休克时会造成明显假阳性剧烈运动Myo假阳性分析→排除其他病因→避免运动后检测CTnICK-MBMyo结果意义+++心肌梗死发生在12h内++-心肌梗死距首次发作超过12h+-+基本可以确定为心肌梗死+--心肌梗死发作24-96h-++早期肌肉或心肌损伤，建议4-8h用CTnI连续检测-+-早期肌肉或心肌损伤，建议4-8h用CTnI连续检测--+早期肌肉或心肌损伤，建议4-8h用CTnI连续检测---没有发生心肌梗死，如果还是怀疑，可在2-4h内重新检测心梗三联检测的意义有助于ACS的早期诊断及危险分层；检测心脏手术造成的心肌损伤；各种胸痛原因的鉴别诊断；更加频繁的早期检测三联，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗。特征BNPNT-proBNP激素原片段C末端N末端生物活性是否稳定性不稳定较稳定半衰期（分钟）20min120min血中浓度低较高（BNP的5~10倍）昼夜节律变化有无采样硅化玻璃管玻璃管/塑料管即可心肌细胞所受容量负荷和压力负荷急性HF的诊断流程

国内外权威共识声明及指南文献均推荐使用B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估：

·慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）·NT-PROBNP国际专家共识（2008年）·欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）·ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）·急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）·NT-PROBNP临床应用中国专家共识（2011年）急性HF的诊断流程（2008年欧洲心衰指南）

心力衰竭肺循环充血体循环淤血心输出量不足呼吸困难肺水肿颈静脉怒张，静脉压上升水肿肺功能异常皮肤苍白发绀乏力失眠尿少血压低脉压小，心源性休克心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺动脉高压严重的瓣膜疾病心律不齐缩窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性呼吸系统其他肺炎甲状腺毒症哮喘代谢疾病气胸胸壁痛COPD神经肌肉性胸膜积液骨骼异常上气道阻塞焦虑/心理性NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测心衰类型临床意义排除参考截点值急性心衰对于急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症状、胸片、心电图、超声心动图诊断之外，NT-proBNP的浓度检测可对是否为急性HF有很好的鉴别诊断300pg/ml慢性心衰NT-proBNP可作为慢性心力衰竭的客观检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率400pg/ml初诊患者NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的阴性预测值，对于临床疑似症状的初级门诊患者排除患者HF诊断有较好的成本效益比125pg/ml《国际专家共识》（2008年）

《中国专家共识》（2011年）心肌疾病(如心肌炎等)心律不齐肾衰竭急性冠脉综合症ACS中风肺栓塞PE慢性肺病贫血糖尿病危重疾病等NT-proBNP假阳性

——没有发生HF时NT-proBNP水平上升NT-proBNP假阴性①急性肺水肿、急性二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者，可能在发病后1-3小时内均不显示NT-proBNP升高；

②在一些突然出现HF症状（<1h）的患者中，NT-proBNP也可能保持相对较低的水平。D-Dimer检测试剂盒——肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞指标检测

纤维蛋白单体与凝血酶激活因子Ⅷ交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。★

只要机体血管内有活化的血栓形成以及纤维溶解活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体就会升高。定义自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交联交联纤维蛋白体内发生凝血DIC，深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白β链上裂解出FPB，生成纤维蛋白ⅡD-二聚体纤溶酶α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白ID二聚体片段静脉血栓栓塞（VTE）是一种常见的病症，在发达国家，大约有400万人患有静脉血栓症。临床表现为深部静脉血栓（DVT）形成以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。深部静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深部静脉血栓

肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成VTE临床症状DVT常见症状：腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿PE常见症状：胸痛，呼吸困难（呼吸急促）和（或者）晕厥欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。美国临床实验室标准化研究所CLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。临床应用深部静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性诊断；弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；溶栓治疗的监测脑梗死的诊断及预后判断；ACS的辅助诊断；肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；外科手术患者的预后判定；★

D-二聚体能否做对比结果分析？D-二聚体目前没有统一的标准，无统一的标准品，因此各厂家根据不同的实验原理通过临床试验之后，确定自己的临界值。由于没有统一标准，各厂家的检测方法和使用的抗体等各不相同，因此实验检测结果不可直接对比。D二聚体片段假阳性分析①治疗后会出现突然增高，但会降低②孕妇,高凝状态。③年龄大、肿瘤、动脉疾病、肝脏疾病、感染性炎症④D-Dimer在脑梗死患者发病后逐渐增高，至第2周时达到峰值，在数周内仍保持高水平，然后逐渐下降。

C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。在肝细胞内持续合成由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放在急性相6～12h浓度增高24～48h后达高峰

临床上按CRP

分为三种形式：常规C反应蛋白高敏C反应蛋白全量程C反应蛋白作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床检测范围宽，兼具非高敏C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义主要作为感染性指标及病毒和细菌感染的鉴别诊断应用于临床作为心血管炎性病变的生物标志物应用于临床检测范围宽，兼具常规C反应蛋白和高敏C反应蛋白2者的临床意义主要作为感染性指标及病毒和细菌感染的鉴别诊断应用于临床检测灵敏度美国疾病控制预防中心（CDC）美国心脏协会（AHA）低度风险中度风险高度风险1mg/L3mg/L10mg/L

存在常规炎症，治疗后一周内再次测量>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标应用于心血管炎症应用于常规炎症严重细菌感染一般细菌感染病毒或细菌感染CRP>50mg/LCRP20-50mg/LCRP10-20mg/L项目名称检测结果临床应用建议高敏CRP心血管疾病<1.0mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性1.0~3.0mg/L心血管疾病危险性评估为中危险性间隔2周后再次检测一次，去平均值作为观察的基础>3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿>3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染常规CRP儿童<10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或者细菌已被清除10~30mg/L提示病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查>30mg/L细菌感染成人10~20mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查20~50mg/L提示细菌感染50~100mg/L通常是细菌感染>100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除>150mg/L第一个72小时，CRP>150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎呼吸科：呼吸道感染、肺部感染等儿科：儿童各种炎症感染消化科：胆囊炎、肠胃感染等泌尿科：肾炎、膀胱炎等妇科：妇科炎症等口腔科：牙周炎、口腔炎症等肿瘤科：肿瘤辅助诊断，患者化疗或手术前后检测和监测心内科：心血管炎症等应用的科室CRP假阴性（CRP正常WBC增高）①肝功能损害②营养状况不良，以及恶液质的病人③免疫功能低下或缺损患者④一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病）★恶液质：现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的全身衰竭的状态，可看出是由于全身许多脏器发生障碍所致的一种中暑状态，症状是消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色。降钙素原：·细菌病毒感染的鉴别诊断·抗生素治疗的管理和监测·脓毒症检测的最优指标PCT降钙素原PCT血清降钙素(CT)的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白质半衰期20-24h无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素（CT）正常情况下

参考值（ng/ml）

说明PCT<0.1正常人（基本没有细菌感染）0.1-0.25轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.25-0.5局部感染0.5<PCT≤2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2<PCT<10全身感染PCT≥10严重脓毒症或脓毒性休克PCT的值与感染程度关系新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml出生48小时内，患早期脓毒血症的新生儿PCT值明显高于健康新生儿降钙素原在新生儿和儿童中作为早期感染的标志。降钙素原在新生儿细菌感染的诊断过程中的使用非常复杂，但是如果使用正确，降钙素原的结果比C-反应蛋白有更高的特异性。急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗<0.1ng/mL0.1-0.25ng/mL

>0.25-0.5ng/mL>0.5ng/mL

强烈建议不用抗生素建议不使用抗生素建议可以使用抗生素强烈建议使用抗生素在6-24小时后追踪PCT可以在下述情况下首次使用抗生素：呼吸道或血液动力学的不稳定威胁生命的合并症需要得到ICU批准PCT<0.1ng/mL:CAP且PSI为V或CURB-65>3，COPD且GOLD为IVPCT<0.25ng/mL:CAP且PSI