中医基础理论-问诊

问诊

Inquiry教学目的与要求

1.掌握问寒热、汗出、疼痛、口渴与饮水、二便的内容；

2.掌握问诊的方法及技巧讲授重点

1.主诉的定义

2.问现在症的内容及意义讲授难点

现病史---问现在症

问诊的概述

概念

重要性

《素问·征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全书》：“诊病之要领，临证之首务”症状symptom

概念机体因发生疾病而表现出来的异常状态，包括患者自身的各种异常感觉与医者的感觉器官所感知的各种异常表现。

广义症状和体征sign

狭义症状

自觉症状他觉症状发热、疼痛、体重改变、浮肿、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、食欲减退、消化不良、吞咽困难、恶心呕吐、呕血、便血、黄疸、排尿异常、贫血等.

一问诊的内容一般项目主诉现病史既往史个人史家族史一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的内容二问现在症问现在症

是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能感觉到，通过询问方能得知。诊病、辨证的主要依据。

中医历来极为重视。

十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”

（一）问饮食口味1食欲与食量—食欲减退

临床表现临床意义食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚脾胃气虚脘闷纳呆，兼见头身困重，便溏苔腻湿邪困脾纳少厌油食，兼见黄疸胁痛，身热不扬肝胆湿热2食欲与食量—厌食

临床表现临床意义厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满，舌苔厚腻者饮食停滞胃腑厌食兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重者脾胃湿热厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者肝胆湿热3食欲与食量—消谷善饥

临床表现临床意义多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘胃火亢盛多食易饥兼多饮多尿，消瘦消渴病多食易饥兼大便溏泄者胃强脾弱4食欲与食量—饥不欲食饥不欲食——虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多

——胃阴不足，虚火内扰5食欲与食量—偏嗜食物饮食偏嗜偏嗜肥甘——易生痰湿偏食生冷——易伤脾胃过食辛辣——易病燥热6口味

口淡——脾胃气虚证、寒证口苦——肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆口甜——脾胃湿热证或脾虚证口酸——肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证

口咸——肾虚证、寒水上泛证口涩——燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆口粘腻——湿浊停滞痰饮食积

7口渴与饮水—口不渴饮口不渴饮——指口中不渴，不欲饮水寒证湿证无明显燥热的病证机体津液未伤8口渴与饮水—口渴欲饮临床表现临床意义口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，机体消瘦消渴病9口渴与饮水—渴不多饮

临床表现临床意义口燥咽干而不多饮，兼颧红盗汗、舌红少津者阴虚证渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、脘闷苔腻者湿热证渴喜热饮，饮水不多，或水入即吐者痰饮内停，或阳气虚弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血内停（二）问二便《景岳全书》：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。大肠膀胱

问二便包括大小便的性状、颜色、气味二便的时间便量多少排便次数排便感觉兼有症状1大便问大便排便感异常便质异常便次异常便秘泄泻完谷不化溏结不调便血肛门灼热里急后重排便不爽滑泻失禁肛门气坠1.1大便—便次异常热盛伤津，腑气不通—热秘气虚推动无力寒凝气滞，腑气不畅—冷秘营血、阴津亏虚，肠道失润实证虚证（虚秘）便秘1.1大便—便次异常泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦—脾虚黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷—肾阳虚

泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热—湿热泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣—寒湿腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张—肝郁乘脾泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减—食滞内停泄泻1.2大便—便质异常溏结不调脾胃虚寒肾虚命门火衰完谷不化时干时稀——肝郁脾虚先干后稀——脾胃气虚便血胃、肠脉络受损1.2大便—便质异常便黑如柏油，或便血紫暗——远血便血鲜红——近血大便中夹有脓血粘液（脓血便）——痢疾便血1.3大便—排便感异常肛门灼热里急后重排便不爽滑泻失禁肛门气坠大肠湿热肝气犯脾食滞胃肠脾肾虚衰脾虚中气下陷2小便2.1尿量异常小便清长量多，畏寒喜暖—虚寒证多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黄—热盛或汗吐下伤津尿少而伴有水肿者—水肿病尿量减少尿量增多2.2小便—尿次异常癃闭癃—小便不畅，点滴而出闭—小便不通，点滴不出小便频数新病，短赤而急迫——膀胱湿热久病，量多色清，夜间尤甚——肾气不固2.2小便—尿次异常虚证肾阳不足，气化无力脾气虚弱肺热气壅瘀血、结石阻塞下焦湿热蕴结膀胱实证癃闭2.3小便—排尿感异常

小便涩痛——湿热下注余沥不尽小便失禁遗尿——肾气不固，膀胱失约（三）问睡眠《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

卫气的循行阴阳的盛衰气血的盈亏心肾功能强弱睡眠问睡眠

睡眠有无多梦时间长短入睡难易有无易惊醒和早醒失眠嗜睡1失眠心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软——心肾不交心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力——心脾两虚失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦——胆郁痰扰失眠兼见腹胀嗳气，脘闷苔腻——食滞内停失眠2嗜睡困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重

——痰湿困脾饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆

——中气不足，脾失健运嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微

——心肾阳衰嗜睡（四）问寒热询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是疾病常见症状之一，辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，问诊的重点内容。分类临床特征形成机理恶风遇风觉冷，避风寒冷可缓解阳气被郁失其温煦恶寒自觉怕冷，得温寒冷不缓解畏寒自觉怕冷，得温寒冷可缓解阳气亏虚

失其温煦寒-----指病人主观的怕冷感，根据病因、病机的不同，分为三种：

病人体温升高；或体温正常而病人自觉全身、局部的发热感觉。热——发热寒与热的产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰寒热分类:

恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

1恶寒发热

兼症病机恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧等表寒证

发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证

发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证

2但寒不热

—患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。外感病初期寒邪直中脏腑新病恶寒阳气郁遏机体失于温煦

久病畏寒阳气虚衰素体虚弱久病伤阳3但热不寒

—病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。壮热—身发高热，持续不退，甚至不恶寒，反恶热者潮热—定时发热，或定时热甚，如潮汐之有定时者微热—热势不高，或仅自觉发热，体温不高但热不寒

3.1但热不寒—壮热风寒表邪入里化热风热内传，邪正相搏伤寒病的阳明证外感温热病的气分阶段壮热正盛邪实，邪正剧争，里热亢盛，蒸达于外3.2但热不寒—潮热阳明潮热湿温潮热阴虚潮热热势较高，常于日晡之时（即申时，为下午3～5时）明显身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结湿遏热伏，热在湿中，难以透达阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生3.3但热不寒—微热

特点兼症病机气虚发热长期微热，烦劳则甚神疲乏力，少气懒言，自汗，脉虚脾虚气陷，清阳不升，久郁而发热阴虚发热长期微热

盗汗，颧红，五心烦热，舌红少苔，脉细阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火3.4寒热往来

—邪正交争于半表半里发无定时—发有定时—见于伤寒少阳病。寒热往来寒热往来，交替而作，发无时间规律。寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。（五）问汗问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。阳气（动力）津液（物质基础）蒸化玄府（汗孔）（门户）汗异常汗出病邪的性质机体阳气的盛衰津液的盈亏腠理的开合1无汗—表证无汗寒湿束表证—寒湿袭表，腠理闭塞表寒证—寒性收引，玄府闭塞1.1无汗—里证无汗里实寒证—寒主收引，玄府闭塞外感温热病—邪热耗伤营阴，汗出无源里虚寒证—阳虚无力蒸化津液阴血亏虚证—阴液亏虚，汗出无源2有汗—全身有汗全身有汗表证有汗表热证—风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄外感表虚证—风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄里证有汗自汗—日间汗出，动则尤甚—气虚或阳虚盗汗—睡时汗出，醒则自止—阴虚火旺大汗蒸蒸发热，汗出不已—里实热证冷汗淋漓，神昏肢冷—亡阳战汗—恶寒战栗而后汗出—伤寒邪正剧争2.1有汗—局部有汗头汗头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红—上焦邪热头汗兼身重脘痞，舌红苔腻—中焦湿热头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝—亡阳头汗如油，高热烦渴，脉细数疾—亡阴心胸汗—虚证（心脾两虚或心肾不交）手足心汗—脾胃病或易紧张阴部汗—下焦湿热半身汗—邪阻经络，气血运行不周（六）问疼痛疼痛实证—实邪阻滞，气血运行不畅—不通则痛虚证—气血不足或阴精亏虚，脏腑经络失养

—不荣则痛疼痛的时间、程度、喜恶问疼痛疼痛的性质疼痛的部位疼痛的伴随症状6.1问疼痛的性质胀痛—疼痛带有胀满的感觉—气滞作痛

头目胀痛—肝阳上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖锐如针刺之感—瘀血窜痛—疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛

—气滞（胸胁脘腹疼痛而走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒证灼痛—疼痛伴有灼热感，痛而喜凉—热证重痛—疼痛伴有沉重感—湿邪困阻气机闷痛—疼痛带有满闷、憋闷的感觉—痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛—疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受—瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机掣痛（引痛、彻痛）—疼痛而有抽掣牵引感；筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通酸痛—疼痛伴有痠楚不适感—风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛—痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛—疼痛带有空虚之感（七）问妇女1问月经—经期异常月经后期月经先后不定期冲任气血失调月经先期气虚不能摄血阳盛血热阴虚火旺瘀阻胞络血海空虚气滞、寒凝血瘀，冲任受阻肝气郁滞瘀血阻滞脾肾虚损2问月经—