高血压社区规范管理

高血压社区

规范化管理

2014年高血压管理的年度主题

—高血压管理，从清晨血压开始摘自2014年6月17日健康报中国首个“6—10清晨血压日”北京大学人民医院孙宁玲教授：高血压患者的24小时血压是不断变化的。其中，从睡眠状态转为清醒并开始活动的清晨时段，一般指早上6:00-10:00，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，绝大多数人会达到一天内最高水平。猝死、心梗和脑卒中等发病高峰均在睡醒前后4-6小时内。缺血性脑卒中在清晨时段的发生风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险在早7—9点间比其他时段增加70%。清晨血压测量“三要”1.要做清晨服药之前测量2.要在起床后1小时内、排空膀胱后测量3.要在早餐前坐位测量主要内容高血压的概念高血压的流行现状高血压与心血管风险诊断性评估高血压分类与分层高血压的治疗高血压防治的对策和策略高血压的社区防治指南的推广与实施总结高血压概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病；是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压

全国四次高血压调查患病率比较

：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1959年无资料考证；1979-80年为SBP≥141和/或DBP≥91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP≥140和/或DBP≥90，或近两周内服用降压药；2002年同1991年。

:为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。

我国高血压“三率”水平全国有高血压患者1.65亿，其中18-59岁的劳动力人口中有1.1亿人患病高血压成为我国居民健康的头号杀手1990-2009年20年来我国农村居民心血管病死亡率变化中国心血管病报告2010高血压发病的重要危险因素1.高钠、低钾膳食我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-32.超重和肥胖我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m2者发生高血压的风险是体重正常者的3

4倍腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上3.过量饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。饮酒还会降低降压治疗的疗效，过量饮酒可诱发急性心脑血管事件4.精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加用于风险分层的危险因素高血压(1-3级)男性>55岁；女性>65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC

5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)腹型肥胖(腰围:男性

90cm，女性85cm)或肥胖BMI28kg/m2)高同型半胱氨酸≥10umol/L2010中国高血压防治指南用于风险分层的靶器官损害左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超声心动图LVMI男

125,女120g/m2颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿

30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol)

2010中国高血压防治指南用于风险分层的临床疾患脑血管病： 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作

心脏疾病：心梗史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭肾脏疾病： 糖尿病肾病；肾功能受损； 血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)； 女性

124

mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（

300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：

空腹血糖：≥7.0mmol/L（是冠心病等危症） 餐后血糖：≥11.1mmol/L 糖化血红蛋白：（HbA1c）

6.5%血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120-139 和/或 80-89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度）140-159 和/或 90-992级高血压（中度）160-179 和/或 100-1093级高血压（重度） ≥180 和/或≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和<90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同

⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级心血管危险分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害

并存的临床疾患很高危很高危很高危其它危险因素和病史2010中国高血压防治指南心血管危险分层的含义10年内发生心脑血管危险的比率低危＜15%中危15～20%高危20～30%很高危≥30%初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)诊室、动态、家庭多次测血压诊室、动态、家庭多次测血压开始生活方式改善高危-很高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压

高血压治疗

(一)高血压非药物治疗

坚持预防为主

非药物治疗有轻度降压作用

具体内容合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡非药物疗法内容和目标 内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤规律运动 每周3-5次中量运动控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒;如饮酒,则每日白酒小于 50ml;葡萄酒小于100ml；啤酒小于300ml心理平衡 调节情绪，缓解压力戒烟的好处12小时--体内一氧化碳水平降低,血氧含量恢复正常3个月—循环系统改善,肺功能好转6个月—咳嗽、鼻塞、呼吸系统困难等症状改善1年—吸烟导致心脏病发作的风险降低一半5年—吸烟导致口腔癌、喉癌、膀胱癌的风险降低一半10年—患肺癌的风险降低一半15年—患冠心病的风险下降到非吸烟水平高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况以往资料国内外指南均推荐糖尿病患者

降压达标值低于一般高血压人群指南糖尿病降压达标值普通人群血压达标值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中国高血压指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg仅供内部学习使用建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP<140mmHg:

a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP<140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP<85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受性的。IA血压目标值JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH高血压指南

基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新GMancia,on23thESHmeeting1欧洲高血压和血压控制的流行病学数据2家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）3更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义4进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义5更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义6重新考虑超重和高血压患者体重指数目标7年轻患者的高血压8降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗9血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg10起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序11修正优选的两种药物联合治疗方案12为达到血压目标值的新的治疗步骤13详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新14修正老年患者高血压治疗推荐1580岁以上老人的药物治疗16特别关注难治性高血压和新治疗方法17更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法18高血压疾病长期管理的新方法（二）高血压药物治疗原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂

各类降压药选择参考临床试验结果支持的降压药组合利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂利尿剂和β受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）α受体阻滞剂和β受体阻滞剂；黑色为优选组合；紫色为慎用组合优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂

D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂降压联合治疗方案推荐二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定型心绞痛，冠脉或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合可单用或与其它4种药合用慎用于心衰，心动过速；急性冠脉综合征者一般不用短效硝苯地平少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂联用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经性水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）降压作用明确，预防脑卒中证据较多；小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药；尤对老年高血压，心衰者有益；与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢；噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者；大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平β受体阻滞剂降压作用明确，有心脏保护作用适用于高血压伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的有预防心脏事件作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平固定复方制剂可用于1-2级高血压优点是使用方便，改善治疗依从性缺点是不易调整剂量注意相应组成成份的禁忌症及不良反应力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险CCB被多个国际指南推荐为

起始/联合降压治疗的一线药物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/HIS2007JSH2009CalciumChannelBlocker适应症CCB左室肥厚＋肾功能不全±颈动脉增厚＋心绞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性脑血管病＋糖尿病±心房颤动预防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂异常±+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；CCB新适应症：左室肥厚、冠状动脉粥样硬化、慢性脑血管病分类适应症钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化表11常用降压药的适应症表12常用降压药种类的临床选择2010版《中国高血压防治指南》C+D+AC+A+BC+A+α确诊高血压血压≥160/100mmHg

；

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。联合治疗单药治疗无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择选择单药或联合降压治疗流程图2010版《中国高血压防治指南》：降压治疗药物选用参考特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。伴稳定性心绞痛的高血压+如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗CCB是多种特殊人群的优先推荐2010版《中国高血压防治指南》高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一CCB符合中国高血压人群的特点的选择2010版《中国高血压防治指南》新指南再次强调：

降压是减少事件的最主要原因不论诊室、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因BP

BP

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代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113早期控制血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化在高血压整个疾病进程中

越早达标，越多获益高血压人群使用阿司匹林获益明显NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs血压>140或>90

高血压﹡﹡包括SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg及自我报告曾被医生诊断为高血压24%27%27%30%卒中卒中脑梗死脑梗死女性健康研究6030405010200≥6045-59<45(eGFR)70阿司匹林还益于伴慢性肾病的高血压患者一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，与肾功能正常的高血压患者相比，阿司匹林能更显著降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，而并不明显增加低eGFR患者的严重出血事件JAmColl

Cardiol,2010;56:956-965随eGFR降低患者获益进一步增加指南对阿司匹林使用人群的推荐2010中国高血压指南12血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列