第6章脊柱区5-病例分析课件

人民卫生出版社87年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《》病例分析

1.腰椎间盘突出

50岁男性，搬重物时，突感腰部剧烈疼痛，随后腰部活动困难，被急速送院就诊。患者自诉近年来曾多次出现腰部僵直性疼痛，弯腰或搬举重物时加重。此次疼痛异常剧烈，当时感觉脊柱下部有“弹响”，疼痛向右侧大腿和小腿后面延伸；右侧小腿外侧、足和小趾麻木。检查见患者腰部弯向右侧，第5腰椎下方有明显压痛；右下肢伸直后抬高时疼痛明显，右大腿沿坐骨神经有压痛。CT检查显示腰5～骶1椎间盘突出。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)什么是椎间盘突出？

(2)哪些部位的椎间盘易发生突出？为什么？

(3)脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系？

(4)该腰椎间盘突出的患者腰部弯向右侧说明什么？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：椎间盘位于相邻椎骨之间，由纤维环、髓核和软骨板构成。椎间盘具有连结椎骨、吸收压力、提供弹性、减小震荡等功能。椎间盘可因变性出现纤维环破裂，髓核突出至椎管或椎间孔，刺激或压迫脊神经根，引起一系列临床症状，形成椎间盘突出症。脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚，颈部和腰部的活动范围较大，因此椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部尤以颈5～6和颈6～7椎骨间的椎间盘突出为多见。腰部椎间盘突出则多见于第4～5腰椎和第5腰椎与骶骨之间的椎间盘。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

2.流行性脑脊髓膜炎小学二年级男孩，因发烧、咳嗽、呕吐入院。医生询问得知，患儿数日前开始轻度发烧、咳嗽、喉咙痛。因症状加重，并出现剧烈头痛，急送就医。检查见：患儿精神萎靡，时常喷泻状呕吐；体温39.5℃；皮肤见点状出血点，颈僵直。化验白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑流行性脑脊髓膜炎。为确诊，抽取脑脊液做化验检查。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

问题：

(1)腰椎穿刺应在哪里进行？为什么？

(2)腰椎穿刺需经哪些层次结构？人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：腰椎穿刺，即蛛网膜下隙穿刺。通常选择第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之间进行。因该处蛛网膜下隙中无脊髓，仅含马尾，而马尾游荡在脑脊液中，不易被穿刺针损伤。穿刺时，针头依次需经过：皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。由于硬脊膜较坚韧，穿刺针穿过时，有突破感。针头一旦进入蛛网膜下隙，就会有脑脊液流出。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

3.硬膜外麻醉

患者，女性，63岁。右下肢大隐静脉严重曲张，伴有小腿肿胀、疼痛，色素沉着。入院经检查后，准备为其实施大隐静脉切除手术。术前在第2-3腰椎棘突间穿刺实施硬膜外麻醉。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：脊髓的表面被覆三层膜，由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜之间、硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间均存在潜在性腔隙。其中硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间的间隙为硬膜外隙。硬膜外隙内正常呈负压，除含脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等，更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔。硬膜外麻醉，就是将麻醉药物注入此隙，通过渗透以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘，故此隙上端封闭，不与颅内相通。因此硬膜外麻醉时，麻醉剂不会进入颅内而造成脑干的麻醉。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

4.胸腰段脊柱脊髓损伤

男性建筑民工，40岁，失脚从高处坠落，臀部着地摔伤。急送医院就诊。

CT检查见第11胸椎压缩骨折，脊髓受压。局部明显压痛，双下肢瘫痪，感觉丧失。诊断：胸腰段脊柱脊髓损伤。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

分析：胸段和腰段脊柱的解剖结构各有特点，胸段脊柱活动度较小。而腰椎活动范围大，可作广泛的屈伸、侧屈、旋转运动。胸腰段脊柱是较稳定的胸段脊柱向较活动的腰段脊柱的转换点，是从胸曲向腰曲的过渡处，同是也是胸椎的冠状关节突关节向腰椎的矢状关节突关节的移行处。研究表明，上述这些因素使得胸腰段脊柱容易遭受异常负荷的损伤，因此胸腰段脊柱损伤较为常见。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

成人脊髓节段与椎骨椎体的对应关系有如下规律：脊髓颈1~4节段与同序数椎体相对应；颈5~8和胸1~4脊髓节段与同序数椎体的上一个相对应；胸5-8脊髓节段与同序数椎体的上二个相对应；胸9~12脊髓节段与同序数椎体的上三个相对应；腰1~5脊髓节段与第10~11胸椎体相对应；骶1~5脊髓和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应。该患者损伤了第11胸椎，对应损伤的可能是5个腰脊髓节段中的下位数个。人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》

该患者属脊髓横断性损伤，除了一般性浅感觉丧失以外，