医院培训课件：《一例右侧肾多发结石伴重度肾积水合并双侧胸腔积液疑难病例讨论》

一例右侧肾多发结石伴重度肾积水合并双侧胸腔积液疑难病例讨论泌尿外科

目录CONTENTS病史汇报护理难点讨论知识链接讨论Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.01030204病史汇报01陈xx，男，70岁左侧腰痛4天左侧腰痛，阵发性胀痛，可忍耐，左侧胸腔穿刺引流胸水。因“皮肤巩膜黄染”，血肌酐升高200umol/L，伴四肢浮肿，至新疆某医院就诊，改善肾循环，纠正贫血，血红蛋白降至60g/L，21年转入华西对症治疗，出院后长期口服肾衰宁胶囊，药用炭片等。22年腹腔镜下全脾切除术，<肝活组织>部分肝细胞水样变性。<脾脏>慢性瘀血性脾肿大。1年前在我院行“膀胱结石钬激光碎石术”。主诉：现病史：既往史：总蛋白60.65g/L,白蛋白34.0g/L,肌酐244.3umol/L。1、双肺下叶少许炎性病变较前加重，新增左侧胸腔积液伴周围肺组织实变。2、双侧胸膜增厚，粘连。3、双肾萎缩，右肾为著。双肾多发结石伴双肾积水。双肾囊肿。血红蛋白100.0g/L,红细胞计数3.3X10-12/L,中性粒细胞计数6.7x10-9/L,淋巴细胞计数0.89x10-9/L.超敏C反应蛋白-生化132.5mg/L.超敏C反应蛋白生化血液分析CT入院相关辅助检查经胸超声心动图心脏：主动脉瓣钙化三尖瓣少量-中量反流二尖瓣少量反流左心功能:收缩功能正常，舒张功能减退。病程记录02诊疗计划:拟行左侧经皮肾镜手术治疗。但患者一般情况差，申请麻醉科术前评估。胸部CT提示双肺病变较前加重，申请呼吸科会诊。呼吸科会诊建议麻醉科会诊建议继续抗感染治疗，完善胸腔B超了解胸腔积液量，胸腔穿刺行胸水常规，生化，肿瘤标志物，脱落细胞了解胸水性质，一周后复查胸部CT。

患者独肾，右肺感染，全麻插管风险大，术后严重肺功能障碍风险高。请呼吸科协助会诊，安置输尿管维持肾功能，待肺功能改善后再行经皮肾镜手术治疗。肾小球滤过率16.0ml/min.肌酐213.3umol/L。尿素10.26mmol/L。1、双肺下叶少许炎性病变较前加重，左侧胸腔积液伴周围肺组织实变，较前略进展，右侧胸腔新增少量积液。需氧及厌氧培养五天无细菌及真菌生长。右侧胸膜腔见宽约1.5cm分离暗区；左侧胸膜腔见宽约3.1cm分离暗区，内见肺叶漂浮。03.17胸腔B超肾功补体血培养03.21急诊CT复查病程记录0303.22转入呼吸内科，予以哌拉西林钠抗感染总蛋白57.01g/L,白蛋白32.8g/L,肾小球滤过率18.0ml/min.肌酐227.7umol/L。细胞角蛋白19片断3.45ng/ml。肿瘤相关抗原125242.0U/ml.超敏C反应蛋白-生化20.6mg/L。右侧胸膜腔见宽约2.0cm分离暗区；左侧胸膜腔见宽约4.3cm分离暗区。左侧已定位。03.22胸腔B超肾功补体超敏C反应蛋白肺癌标志物复查病程记录0403.23行左侧胸腔闭式引流术。抽取胸腔积液送相关系列检查。检验结果胸水常规：比密1.02.（比重>1.018者多为渗出液，<1.018者多为漏出液。）胸水生化：乳酸脱氢酶133.0U/L.胸水肺癌标志物：肿瘤相关抗原125968.0U/ml,细胞角蛋白19片断8.79ng/ml。胃泌素释放肽前体102.0pg/ml.纵膈淋巴结活检:未见肿瘤性病变。患者淋巴结肿大考虑良性病变。修正诊断1、纵膈淋巴结肿大2、双侧胸腔积液3、细菌性肺炎4、右侧肾多发结石伴重度肾积水5、右侧输尿管下段结石伴积水和感染6、慢性肾功能不全7、慢性肾脏病4期8、右肾萎缩9、前列腺增生10、肾性贫血11、低蛋白血症12、电解质代谢紊乱13、轻度贫血14、心功能不全15、胸膜粘连16、肺气肿合并肺大泡17、慢性胃炎18、胃多发息肉19、十二指肠球炎20、肝硬化21、脾脏切除术后修正日期：03.25呼吸内科病程记录0503.26呼吸内科暂无进一步特殊治疗，患者仍有间断发热及腰痛症状，故转回我科继续治疗“双侧肾多发结石伴肾积水，右侧输尿管下段结石伴肾积水”床旁查体06胸腔积液肾性贫血胸腔积液胸膜腔位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙。

正常人胸膜腔内含少量液体（10-15ml）起着润滑作用。胸腔积液胸腔滤出和吸收处于动态平衡。任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过缓时，均可导致胸腔内液体异常增多积聚。胸腔积液常见疾病：低蛋白血症、肝硬化~讨论一:胸腔引流护理要点疼痛焦虑气体交换受损营养失调与胸膜摩擦有关与疾病导致患者不适有关低于机体需要量，与胸腔积液引起的消耗状态有关与胸液压迫，使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关护理诊断气体交换受损1、吸氧2、卧床休息以减轻呼吸困难3、体位：患侧卧位或者平卧位4、促进呼吸功能：腹式呼吸5、病情观察：是否胸痛，呼吸困难，体温，血氧饱和度及动脉血气分析变化疼痛1、止痛2、协助患者采取半坐卧位3、指导患者咳嗽时用手捂住伤口，减轻疼痛4、腹式呼吸，深呼吸5、切忌用力排便，勿抬举重物，剧烈运动6、分散注意力营养失调1、就餐前休息好，以便有充分精力进餐2、限制液体摄入，以免胃部过度扩张3、患者喜好食物4、避免碳酸类饮料，导致饱胀感5、限制过量活动，少量多餐引流管护理1、观察敷料是否清洁干燥2、各项操作严格遵守无菌操作3、嘱患者切忌自行拔除引流管，咳嗽时用手捂住伤口4、勿抬举重物，勿剧烈运动5、翻身注意不要压迫引流管肾性贫血肾性贫血是指由各种因素造成肾脏红细胞生成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。

各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关。贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关。贫血与肾脏疾病有关，贫血是肾衰的常见并发症。红细胞破坏增加促红细胞生成素产生减少铁缺乏红细胞生成抑制因子其他造血原料缺乏甲状旁腺功能亢进铅中毒红细胞生存期缩短溶血慢性肾功能不全患者贫血原因红细胞生成减少出血慢性失血胃肠道出血一般表现循环系统呼吸系统消化系统皮肤苍白、疲倦乏力头晕耳鸣失眠稍事活动或情绪波动有气急心动过速心脏杂音浮肿食欲不振恶心呕吐腹胀，腹泻慢性贫血临床表现中度贫血极重度贫血轻度贫血重度贫血Hb量在61-90g/L之间Hb≤30g/LHb量在31-60g/L之间Hb量在>90g/L与低于正常参考值的下限之间肾性贫血诊断讨论二:肾性贫血治疗要点治疗原则：补充促红细胞生成素改善机体内环境对骨髓造血的抑制补充造血原料：叶酸、维生素B12、铁剂（患者由于血液透析、频繁取血化验增加了铁的需求量）减少红细胞丢失和对症治疗控制各种感染去除和治疗铝中毒补充铁剂：口服铁剂：成人每日应用的元素铁剂量应为200mg，以保证红细胞生成需要，分2-3次服用；口服铁剂应空腹，不与其他药物同时服用。护士长点评总结您的参与！Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit.Maecenasporttitorconguemassa.Fusceposuere,magnasedpulvinarultricies,puruslectusmalesuadalibero,sitametcommodomagnaerosquisurna.感谢输入标题输入标题输入标题点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击这里输入您的文本内容。点击