丙泊酚复合七氟烷麻醉对老年患者全麻术后肌松残余效应的影响

丙泊酚复合七氟烷麻醉对老年患者全麻术后肌松残余效应的影响

剩余肌松是指患者在手术中使用肌肉松弛药物，并在术后从气管内排出后一段时间内，由于神经肌肉功能尚未恢复到正常水平，导致呼吸、视觉和吞咽功能受限。严重的情况下，患者可能会出现呼吸困难，并直接威胁患者的生命。老年患者肝、肾功能减退,药物血浆清除率降低,因此更易发生肌松残余效应。顺阿曲库铵属新型苄异喹啉类中效非去极化肌松药,对心血管影响小,无明显组胺释放作用,已广泛用于临床。目前临床全麻多采用静吸复合麻醉且吸入七氟烷多见,长时间吸入较高浓度七氟烷,易造成术中神经肌肉阻滞过深,术后神经肌肉功能恢复延迟。本研究拟探讨丙泊酚复合七氟烷麻醉对老年患者全麻术后肌松残余效应的影响。麻醉诱导与肌松试验病例选择和分组选择河北省人民医院2012年9月至2013年12月择期行全麻手术的老年患者60例,男女不限,年龄≥65岁,体重55~75kg,ASAⅠ或Ⅱ级,心、肺功能无异常,肝、肾及神经系统功能无异常。按随机数字表法将患者分为两组:七氟烷组和联合用药组,每组30例。麻醉方法术前禁食8h,禁饮4h,均未用术前药。入室后常规面罩吸氧,氧流量为5L·min-1,开放上肢静脉,输注乳酸钠林格液8~10mL·kg-1·h-1,采用CiceroEM型麻醉机(Drager公司,德国)监测血压(BP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05mg·kg-1,舒芬太尼0.3μg·kg-1,丙泊酚1.5~2mg·kg-1。患者意识消失后启动四个成串刺激(TOF)-WatchSX肌松监测仪(Organon公司,荷兰),在输液侧前臂近腕尺侧粘贴刺激尺神经的表面电极,加速度换能器固定在拇指端掌侧,皮温探头固定在大鱼际皮肤上。待患者入睡后,用TOF方式透皮刺激腕部尺神经,刺激参数:频率2Hz、波宽0.2ms、每组刺激间隔12s,诱发拇内收肌收缩,自动定标,定标稳定后,静脉注射顺阿曲库铵0.15mg·kg-1。肌颤搐抑制95%后行气管插管,连接麻醉机行机械通气,调节呼吸机参数,维持PETCO2在35~45mmHg(1mmHg=0.133kPa),氧流量1.5L·min-1。维持患者末梢体温在35℃以上。麻醉诱导完成后,七氟烷组持续吸入1.5倍肺泡最低有效浓度(MAC)的七氟烷(上海恒瑞医药有限公司,批号:13062731)维持麻醉,联合用药组持续泵入丙泊酚(阿斯利康公司,批号:JP984)4~12mg·kg-1·h-1复合0.5MAC的七氟烷维持麻醉,采用Aspect-2000型脑电活动监测仪测定BIS值,维持BIS值40~60。术中根据TOF肌松监测仪显示第一个肌颤搐(T1)恢复到25%时追加顺阿曲库铵0.05mg·kg-1。于手术结束前30min停用肌松药,手术结束前10min停止所有麻醉药。术毕不使用肌松拮抗药。观察指标记录术中失血量、补液量、麻醉时间、顺阿曲库铵总用量,记录患者肌松效应恢复到25%的时间(从停肌松药至T1恢复到25%的时间)、恢复指数(T1从25%至75%的时间)、拔管后30min及术后3h残余肌松发生率,四个成串刺激比值(TOFR)<0.9即发生残余肌松。统计学处理采用SPSS16.0统计学软件包进行分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异有显著意义。“0.05”一般资料和术中情况两组患者年龄、性别、术中失血量、顺阿曲库铵用量等比较均无显著差异(P>0.05),见表1。肌松效应恢复情况与七氟烷组相比,联合用药组患者肌松效应恢复到25%的时间缩短、恢复指数减小(P<0.05),拔管后30min残余肌松发生率降低(P<0.05),术后3h残余肌松发生率差异无显著意义(P>0.05),见表2。后肌松效应的恢复残余肌松效应是指TOFR<0.7。TOFR≥0.7可作为神经肌肉功能恢复的金标准,这一标准为保证通气功能的肌松恢复,包括睁眼、咳嗽、伸舌、握拳、持续抬头5s、用力肺活量达到15~20mL·kg-1及强直刺激5s无肌肉收缩衰减等,因此以往研究认为TOFR<0.7可以作为拔除气管导管指征。而有研究表明,TOFR>0.7时喉部功能才恢复至基础水平,此时误吸发生率降低。与单次刺激监测法相比,TOF监测法以TOFR≥0.9为标准,术后呼吸不良事件发生率、不良事件的严重程度和持续低氧血症的发生率减少。近年来残余肌松完全恢复标准已被提高,即TOFR≥0.9,但以此为标准,术后2h患者仍存在肌松残余效应。本试验的研究对象是老年人,故采用TOF监测TOFR值,TOFR<0.9为肌松残余标准。术后应用新斯的明将使肌松残余作用延迟,TOF监测不能观察到围拔管期残余作用,故本研究未应用新斯的明拮抗。本研究结果表明,与七氟烷组相比,联合用药组患者肌松效应恢复到25%的时间缩短、恢复指数减小,拔管后30min残余肌松发生率降低考虑为吸入麻醉药的影响。七氟烷的血气分配系数低,诱导、苏醒迅速而平稳,可控性强。但七氟烷可使非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用明显增强,表现为延长肌松药的作用时间、使肌松作用恢复延迟,从而可减少肌松药的维持用量减小肌松药输注速率等。吸入麻醉药可作用于神经肌肉接头后区域,长时间吸入较高浓度七氟烷易造成术中神经肌肉阻滞过深,术后神经肌肉功能恢复延迟。本研究中联合用药组采用丙泊酚复合七氟烷进行麻醉维持,降低了七氟烷的吸入浓度,使其达到神经肌肉接头部位的浓度