2才新药临床前药理学研究2降血脂靶点pcsk9

降血脂新靶点PCSK9第二军医大学药物安全性评价中心陆国才胆固醇代谢PCSK9的发现降血脂药PCSK9与血脂展望小结PCSK9ProproteinConvertaseSubtilisinKexinType9前蛋白转化酶枯草溶菌素9胆固醇代谢胆固醇是人类生命必需物质（细胞膜、类固醇激素、胆汁酸合成成分）脑中含量最多人体中胆固醇来源通过肠道从食物中直接吸收内源性胆固醇(由体内产生，主要存在于肝脏和肠)来满足人体需要胆固醇过高是冠状动脉疾病主要危险因素胆固醇代谢LCAT卵磷脂胆固醇酰基转移酶PLTP磷脂转移蛋白CETP胆固醇酯转移蛋白TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1964"fortheirdiscoveriesconcerningthemechanismandregulationofthecholesterolandfattyacidmetabolism"KonradBloch1/2oftheprizeUSAHarvardUniversityCambridge,MA,USAb.1912(inNeisse,Germany)d.2000FeodorLynen1/2oftheprizeFederalRepublicofGermanyMax-Planck-InstitutfürZellchemieMunich,FederalRepublicofGermanyb.1911d.19791.甲羟戊酸合成2.鲨烯合成3.胆固醇合成常染色体显性高胆固醇血症(autosomaldominanthypercholesterolemia，ADH)是冠心病的风险因子，其特征为血浆低密度脂蛋白-胆固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平高，过早发生动脉粥样硬化ADH的常见原因低密度脂蛋白受体(LDLR)基因(MIM606945)突变LDLR的配体蛋白-载脂蛋白B(apoB)(MIM144010)功能缺陷胆固醇代谢LDLR&apoBMarianneAbifadel等对法国的23个高胆固醇血症家系进行鉴定，排除了LDLR及apoB突变后，发现13名PCSK9外显子2中的第625个核苷酸T被A取代，导致第127个密码子由精氨酸取代了保守的丝氨酸(S127R)；另外22个第12外显子中的核苷酸890T突变为C,导致第216个氨基酸由亮胺酸取代苯丙氨酸(F216L)可见PCK9发生这两种突变之一均可导致ADH，占ADH受检者的12.5％PCSK9的发现PCSK9domainsCrystalStructure

CellularTraffickingofPCSK9PCSK9↑LDLR↓LDL↑

药物降低LDL%降低TG%升高HDL%他汀类20～6020～402～10贝特类（PPAR）8～1318～4810～15烟酸10～2210～4010～30依替米贝（抑胆固醇吸收）23～262～81.3～6考来维仑14～28-2～3降血脂药降血脂药1961年，美里尔制药公司被批准出售抗胆固醇新药曲帕拉醇(triparanol)但曲帕拉醇可以在猴子身上引起白内障和其他副作用。很快这些副作用就在人身上出现美里尔公司赔偿了500个诉讼人20亿美元，并偿付了8万美元的罚款两位科学家和一位行政主管也毫不争辩地为向FDA所作的不诚实声明承担了责任降血脂药曲帕拉醇只抑制胆固醇生物合成级联反应的最后一步，且白内障的形成由角膜内的非可代谢类固醇的沉积引起在合成胆固醇的早期对合成途径进行抑制是抑制胆固醇生物合成的一种安全方法抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的功能，那么合成胆固醇的链反应就会得到抑制甲羟戊酸合成鲨烯合成胆固醇合成1972-1974，德克萨斯州立大学西南医学院的布朗(Brown)和高斯坦(Goldstein)对肝脏如何处理胆固醇的过程进行了研究他们确证了这一关键生物化学步骤是通过LDLR调节胆固醇且与HMG-CoA有关，由此获得1985年诺贝尔奖后续研究还阐明了他汀类药物可以降低LDL--“不良胆固醇”的含量降血脂药TheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine1985"fortheirdiscoveriesconcerningtheregulationofcholesterolmetabolism"MichaelS.Brown1/2oftheprizeUniversityofTexasSouthwesternMedicalCenteratDallasDallas,TX,USAb.1941JosephL.Goldstein1/2oftheprizeUniversityofTexasSouthwesternMedicalCenteratDallasDallas,TX,USAb.1940降血脂药远藤彰和他的同事，用两年多的时间测试6000多种菌种抑制脂合成的能力Penicilliumcitrium菌种能生成一种活性化合物(与产青霉素菌Penicilliumnotatum属同种真菌)远藤彰分离出来的活性化合物是美伐他汀(mevastatin)，600升滤液只提取到23毫克晶体降血脂药1976母鸡服用mevastatin，鸡蛋中胆固醇的含量下降一半狗和猴子都有效，1976年发表研究成果，但狗因给药后患肿瘤没有上市通过微生物修饰得到了普伐他汀(Pravachol)，并首次在狗的尿液中确认为是美伐他汀的代谢物1989年，日本三共公司和百时美施贵宝公司(Bristol-MyersSquibb)联合上市了新药普伐他汀降血脂药为期18个月涉及502名平均LDL含量为150病人的研究中，阿伐他汀(Atorvastatin，立普妥，LDL降低到79)显示出比普伐他汀(LDL降低到110)更好的疗效施贵宝公司比较普伐他汀和阿伐他汀,显示阿伐他汀完全打败普伐他汀心脏病患者使用阿伐他汀，显著降低患另一种心脏病的几率，而辛伐他汀却无此益处降血脂药他汀应该加到饮用水中去?他汀类药物的一个非常重要，但很罕见的副作用是可以引起横纹肌溶解，而肌肉组织的溶解将会导致肾脏衰竭50多名服用西立伐他汀(Baycol)的患者都死于横纹肌溶解。西立伐他汀引发横纹肌溶解的危险要远远高于其他他汀类，于2001年撤市药物副作用他汀类横纹肌溶解、肝毒性贝特类（PPARα）胃肠道、肝毒性、心脏、致癌烟酸胃肠道、肝毒性、过敏反应依替米贝（抑胆固醇吸收）面部或舌咽部水肿考来维仑脂溶性维生素缺失降血脂药ATimelineofCETPInhibitorsRisingPCSK9与血脂

他汀类药物治疗5年，可使LDL-C降低800mg/L，而心脏病发病率仅减少40%，远低于预期值他汀类药物剂量加倍，LDL-C水平只能再降低6%同样使LDL水平降低400mg/L，PCSK9功能缺失型突变可使冠心病发病率降低88%，而药物治疗仅使非突变患者降低23%PCSK9↓LDLR↑LDL↓PCSK9与血脂PCSK9-/-小鼠体内LDLR表达和LDL-C血浆清除增加了3倍过表达的PCSK9在LDLR-/-小鼠体内并不影响胆固醇水平，故PCSK9的作用依赖LDLR用他汀类药物处理PCSK9-/-小鼠，可使其肝脏LDLR明显增多，增加血中LDL的清除PCSK9↓LDLR↑LDL↓RashidSetal.PNAS2005;102:5374-5379IndirectimmunofluorescenceinliverusingantibodiesagainstLDLRFrozensectionsofliverfromLDLR–/–(A),WT(B),andPCSK9–/–(C)micewereincubatedwithapolyclonalantibodyagainsttheLDLRBoundIgGwasdetectedwith20μg/mlAlexaFluor488-labeledgoatanti-rabbitIgGPCSK9↓LDLR↑LDL↓PCSK9与血脂PCSK9与血脂

细胞实验发现，在使用阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等处理人肝癌细胞HepG2及人原代肝细胞后，PCSK9呈浓度依赖性表达上调Statins使PCSK9的上调可破坏LDLR，因此部分降低Statins的疗效PCSK9↑LDLR↓LDL↑SRE（sterolresponseelement，固醇调节元件)SREBP（SREbindingproteins,SRE结合蛋白)PCSK9的调节PCSK9↑LDLR↓LDL↑PCSK9与血脂

PCSK9↓与降血脂抑制PCSK9合成反义RNA、SiRNA、抑PCSK9转录阻止PCSK9分泌阻止PCSK9与LDLR结合中和抗体、肽、小分子PCSK9↓LDLR↑LDL↓内质网高尔基体核内小体溶酶体NATUREREVDRUGDISCOVVOL11JAN2012PCSK9展望PCSK9与LDLR结合，影响胆固醇水平，但其作用底物尚未确定，其与LDLR的作用方式也有待进一步的研究PCSK9对VLDL代谢的影响存在争论抑制PCSK9基因，对降脂药的敏感性会增高？PCSK9展望PCSK9肝外作用，如血管壁、CNS？PCSK9降解LDLR的具体机制？中国PCSK9人群特征？不能耐受他汀治疗患者，抑制PCSK9功能的新型分子制剂可以提供新的防治途径小结胆固醇脑中含量最多，是类固醇激素、细胞膜、胆汁酸合成的必需成分高胆固醇是冠状动脉疾病主要危险因素常染色体显性高胆固醇血症(ADH)的原因：LDLR基因突变、LDLR的配体蛋白-载脂蛋白B（apoB）功能缺陷、PCSK9基因突变PCSK9功能缺失型突变或被表达抑制时，会导致LDLR增加并且减少血中的LDL，从而降