社交技巧训练与认知行为治疗进展

社交技巧训练与认知行为治疗进展

1临床常用的治疗与焦虑障碍、广场恐和强迫相比，sad的初始治疗处于早期阶段。传统的系统脱敏法和满灌法治疗SAD效果不理想,临床已少使用。目前比较流行的疗法有社交技巧训练(socialskillstraining,SST),实地暴露疗法(exposureinvivo,EXP),认知治疗(cognitivetherapy,CT)和新近发展起来的认知行为治疗(cognitive-behavioraltherapy,CBT)。1.1非语言技巧训练SST的理论基础是认为SAD患者缺乏社交技巧。不过相当一部分SAD患者社交技巧缺乏并不明显,各种研究结果也未能证明表演缺陷是SAD的核心症状。SST重点在纠正社交行为的语言和非语言缺陷。非语言技巧训练包括改善目光接触,培养“开放”的态度,提高音量等。语言技巧训练包括.:积极倾听,如何开始、继续和结束谈话,提出并接受批评,表达感情和观点等。在合适时,可以扩展为难度更大的技巧。SST的方法包括模仿、行为演练、反馈和角色扮演。有关SST疗效的研究很少,结果不尽一致。有研究表明SST仅稍微优于安慰剂。有些研究发现SST优于系统脱敏疗法,而另一些研究则未证明这一点。如果一名社交焦虑症患者确实缺乏社交技巧,应该考虑SST。临床上,SST经常融合在认知行为治疗中。1.2个人的行为是否会暴露短期疗效暴露疗法认为条件性焦虑是社交焦虑症的根源,通过适应来达到治疗效果。办法是设计围绕某个共同主题的一系列练习。例如在商店里试穿4件衣服,然后一件也不买,在熙攘的街道上问路,在餐厅里要一杯桔子汁等。同时,治疗师应当注意患者的一些微妙的回避方式,例如戴上太阳镜或围巾来掩盖脸红,喝咖啡用大缸子而不用有茶托的杯子以掩盖颤抖等。事后仔细评价,应该能发现这些“安全举动”。到目前为止,各项研究均支持暴露疗法的短期疗效。对照研究表明暴露疗法效果优于安慰剂,与SST、认知治疗以及认知治疗的特殊形式——理性情感治疗和自我指导训练效果相同。1.3社交焦虑实验CT理论基础是认为认知抑制是维持社交焦虑症的核心因素。对情境的不正确理解导致非理性或功能不良性信念,该信念对后续的情感和行为产生重大影响。近年来CT开展得很普遍。已经发展了几种分支疗法,重点在于改变患者的非理性和功能不良性信念上。1.3.1理性情感治疗(rational-emotivetraining,RET)是在一个特定的分步计划表的帮助下,教会患者析恐怖情境,认识情感和非理性思想。经过讨论(有时是直接的劝导),由治疗师提出较为理智的思想和行为。1.3.2自我指导训练(self-instructiontraining)旨在使病人消极的自我对话内容变得积极,训练病人识别负性的判断,鼓励病人使用正性的自我陈述,或者奖励自己。1.3.3基于Beck的工作的认知治疗,首先分析病人日记中记录的消极的自动想法、情感和行为,然后运用一系列夸张的策略向不良认知挑战,并使用苏格拉底式问答法产生新的功能良好的认知。这种疗法还鼓励病人在实践中检验思想并验证新观念的有效性。最常用的一种技巧是“行为实验”。让一位害怕在他人面前颤抖的病人在餐厅里把咖啡溅到桌子上,然后观察周围人的反应,再让病人把实验前的设想同实际经历作比较。这一信息可以强化病人的新观念,消除功能不良的想法。在一个社交焦虑志愿者样本中,RET、自我指导训练和基于Beck疗法的认知治疗均优于空白对照组。数项研究报道,认知治疗比暴露疗法有效,但亦有研究表明认知治疗、RET、自我指导训练疗效与暴露疗法相同。1.4不同的暴露治疗和药物治疗CBT是把两种或两种以上行为疗法结合起来,现有两种较为完善的模式:认知行为集体治疗(cognitive-behavioralgrouptherapy,CBGT)和社交效能训练(socialeffectivenesstraining,SET)。CBGT包括暴露和认知重塑(cognitiverestructuring)。6个病人一组,两名治疗师主持,每周会面一次,每次2.5小时,共12～15周。SET包括暴露和社交技巧训练。每周一次集体治疗,一次个别治疗。前12周的暴露在医师陪伴下进行,最后4周鼓励病人自己想办法进入社交环境。Heimberg研究表明,CBGT疗效优于单独的认知治疗、教育支持治疗和药物安慰剂。对暴露疗法与CBT的比较结果不一致,有人认为CBGT疗效优于暴露治疗,但是Scholing等人、Salaberria等人的研究并未证实这一点,Mersch等报道EXP+RET+SST与单独的暴露法疗效相似。综上所述,CBT治疗SAD有效,但其优越性的证据尚不充分。1.5临床疗效的保证SAD呈慢性病程,所以对于远期疗效的研究更值得关注。有3项研究随访时间超过1年。第一项由Mersch主持,比较了RET和SST,随访14个月发现两种疗法效果相等,而且随访疗效与治疗效果无显著差异。不过,至少有44%的患者在随访期间因症状波动接受了附加治疗。Heimberg等人进行了长达5.5年的CBGT和支持集体治疗的随访研究,搜集到50%的原始患者,发现接受CBGT的患者社交功能依旧高于接受支持治疗的患者。Scholing等人比较了先暴露治疗后认知治疗、先认知治疗后暴露治疗和CBT的18个月的随访结果,与治疗结束时相同,三者之间无显著差异,其中19%随访期间进行了附加治疗。可见,对于某些病人,这些治疗产生了相当稳定的改变,不过,大多数病人都需要附加治疗。随访数据的精确性和完整性尚有很大改进余地。1.6对药物治疗和认知行为治疗疗效的对照研究SAD的心理治疗研究数量不多,现有数据表明暴露疗法对SAD有效,认知治疗的效果似与暴露疗法相同,而二者结合(CBT)可能由于单一疗法。一般认为,与药物治疗相比,CBT在疗效的长期稳定性上可能确有优势,但仅就目前资料尚不能定论,有待进一步研究。未来研究方向有,CBT与药物治疗的比较,CBT与药物结合治疗效果是否由于单一治疗。虽然人们对药物治疗和认知行为治疗的疗效比较很感兴趣,但这方面的数据仍比较少。Heimberg和Liebowitz1995年开展了一项具有重大意义的对照研究。他们从两个中心抽取133名患者,随机分为CBGT、苯乙肼、安慰剂和一个可靠的心理对照组,治疗12周。经CBGT和苯乙肼治疗有效者再进行6个月的维持治疗,停药后随访6个月。这种实验设计可以较好地避免常见的计划之外的附加治疗问题。结果发现,第6周时苯乙肼效果显著优于CBGT,但在第12周和维持治疗阶段这种差别消失。12周治疗结束时,CBGT组和苯乙肼组有效率分别为75%和77%,安慰剂为41%,心理对照组为35%。随访发现,苯乙肼组复发率高达.50%,而CBGT组维持了疗效。这项试验表明苯乙肼起效迅速,而CBGT作用更持久,远期复发率低。最近有项研究比较氯硝西泮和CBGT对SAD的疗效,治疗12周两组患者症状均有显著改善。除几个量表结果氯硝西泮组优于CBGT外,两组疗效无显著差别。这个实验没有安慰剂对照。3患者的接受性社交焦虑症需要治疗,而且能够被治疗。制定治疗方案时,要考虑到病人的接受性,症状的严重程度,功能受损程度,伴发的精神科疾病,有无药瘾以及治疗的远期目标。3.1小剂量苯二氮?类或受体阻滞剂这类患者宜采用自助疗法(例如教育支持集体治疗),或者需要时服用药物。接触恐惧情境前,可服用小剂量苯二氮?类(BDZ)或β受体阻滞剂。如果这些治疗无效,则应考虑进行行为治疗。3.2治疗自身中的药物理论上讲,CBT或SSRI均可作为社交焦虑障碍的一线疗法,但由于缺少训练有素的行为治疗医师,故SSRI类药物更方便易得。如果两种方法都可使用,则在选择方案前应与病人讨论二者的利弊。目前尚缺乏药物与心理结合治疗的实践经验证据,故暂不推荐该法为一线疗法。SSRI类药物中帕罗西汀和氟伏沙明有效性证据最多,这一类药物可能都对SAD有效。可根据药物的副反应和病人个体特点选择具体药物。如果SSRI有效,则同等剂量治疗需至少持续一年,以防复发。特别是那些症状持续而严重,共发其他精神障碍,具有回避型人格倾向的早发患者,以及有过复发史的患者,更应提倡长期治疗。如果一种SSRI无效,则在改用BDZ或MAOI之前一般首先考虑改用另一种SSRI。在SSRI改为MAOI时,二者之间要有一段足够的清除期,以避免药物相互作用引起严重的血清素综合征。如果药物治疗和心理治疗均效果不佳,那么可以试用二者结合治疗以提高疗效(目前尚无相关文献