全病历管理模式对抑郁症患者依从性及疗效的影响

全病历管理模式对抑郁症患者依从性及疗效的影响

抑郁是一种严重的精神障碍，如发病率高、致残率和高经济负担，也是一种慢性和复发的精神障碍。在大多数临床抗抑郁治疗中，40%50%的患者没有获得足够的标准治疗时间。尤其是在急性治疗期的第1个月,治疗脱落率高达50%~60%;在巩固治疗期间,16%的患者中断治疗;在维持治疗期,21%的患者因不能坚持长期治疗而放弃维持治疗。抑郁症患者依从性差是临床上影响治疗效果、增加患者痛苦、浪费医疗资源的一个突出问题。目前研究显示,由于没有得到全程、规范治疗导致二次抑郁发作的患者高达80%~90%,多次抑郁发作将会转化成难治性抑郁,伴随患者终身。患者依从性差既是影响治疗效果的重要因素,也是导致患者高复发率的主要原因。在2012年第165届美国精神病学协会年会上有专家提出,依从性比具体治疗措施更重要。因此,提高抑郁症患者依从性,是直接提高抑郁症治疗效果、预防复发的一个重要治疗策略。全病程管理是一项在有限资源条件下,高度个体化整合患者资源的管理模式。由特定的全病程管理员对患者建立独立的病例档案,保持密切联系,全方位为患者提供医疗、心理、社会服务。全病程管理模式最早由Thornicroft提出,目前其在国外精神卫生领域已发展得比较成熟,该模式在上海引入用于治疗精神分裂症。王虓等进行临床研究证实全病程管理模式对改善强迫症患者的预后有促进作用。在该模式的指导下,本研究拟通过前瞻性研究方法,将符合美国《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)抑郁发作诊断标准的100例患者,按随机数字表法分配50例患者接受全病程管理服务,另50例进行门诊常规治疗,探讨全病程管理模式对抑郁症患者依从性和疗效的影响。1数据和方法1.1门诊常规治疗组将符合DSM-Ⅳ抑郁症诊断标准,且17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥17分以上的首发抑郁症患者作为研究对象。共收集2011年1月至2013年3月在西南医院临床心理科门诊就诊的首发抑郁症患者100例,按随机数字表法分为全病程管理组和门诊常规治疗组(对照组),每组50例。本研究获得医院伦理委员会批准,患者签署知情同意书。全病程管理组:50例患者除接受门诊常规治疗外,同时接受全病程管理服务,其中男性22例,女性28例,年龄18~60(33.83±4.89)岁,HAMD评分(23.10±3.33),其中服用盐酸氟西汀24例(48%),盐酸帕罗西汀15例(30%),文拉法辛11例(22%)。对照组:50例患者接受门诊常规治疗,其中男性19例,女性31例,年龄18~54(30.45±5.20)岁,HAMD评分(22.58±4.21),其中服用盐酸氟西汀22例(44%),盐酸帕罗西汀13例(26%),文拉法辛15例(30%)。经t或χ2检验,两组患者治疗前HAMD评分、年龄、受教育程度、病程以及性别比例差异均无统计学意义(P>0.05)。1.2方法1.2.1建立病案管理制度,完善治疗质量全病程管理组接受门诊随访的同时接受全病程管理服务。全病程管理服务包括对患者及家属提供≥3次的健康教育讲座,内容包括为患者及家属提供系统医疗信息,如建立对抑郁症合理认知、规范化治疗、药物副作用应对及预防复发等心理调节内容,为患者输注治疗希望;发放健康教育手册,建立病案管理档案,要求患者急性治疗期每半个月随访评估1次,治疗后1、3、6个月随访及HAMD评估1次,如果患者未按约定时间随访,研究者将进行电话随访及HAMD评估,并对患者进行个性化合理用药及药物不良反应的监控、指导与支持。对对照组患者采取自然门诊随访,分别在治疗后1、3、6个月进行门诊随访和HAMD评估,如果患者脱落,分别于治疗后1、3、6个月进行电话随访及HAMD评估。1.2.2依从性问卷hamd①依从性评定:选择应用较广泛的由Morisky编制的含4个条目的依从性量表。问卷的答案设置为“是”或“否”,只要1个或以上的回答为“是”,即为依从性不佳。国内武云等研究证实该问卷信度Cronbach’sα系数为0.759,重测系数为0.886,折半信度为0.733。②疗效评定:选择HAMD为疗效评定指标。HAMD由Hamilton于1960年编制,是临床上评定抑郁状态最普遍使用的量表,其评定信度系数(r)为0.99;各单项症状评分的信度系数为0.78~0.98。HAMD也能很好地衡量治疗效果。由经过心理评定培训的医师和研究人员进行评定。1.3统计处理采取SPSS18.0统计软件,计量资料以ue0af±s表示,进行χ2检验和独立样本t检验。2结果2.1治疗后3、6个月依从性好与很难比例差异两组患者治疗后1个月依从性好与不好比例差异没有统计学意义(P>0.05),治疗后3、6个月依从性好与不好比例差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表1)。2.2全可动1、3、6个月hamd评分比较对照组治疗后第1、3个月与治疗前比较HAMD评分显著降低(P<0.05),治疗后6个月与治疗前HAMD评分比较差异没有统计学意义(P>0.05);全病程管理组治疗后第1、3、6个月HAMD评分较治疗前均显著降低(P<0.05)。治疗后第1个月两组之间HAMD评分比较差异没有统计学意义(P>0.05),而在治疗后第3、6个月全病程管理组HAMD评分较对照组显著降低(P<0.05,表2)。3全成功率管理组患者治疗前后的依从性变化抑郁症患者依从性这一行为因素对抗抑郁治疗有重要影响。Venables等提出,患者对治疗的动机、信念、态度决定患者治疗行为。Guadagnino等研究发现加强对患者服药指导,可以提高患者对抗抑郁药物副作用的有效管理。Ashton等提出患者不能持续治疗或治疗不依从的原因可能是“难以记住服药、体质量增加、性欲下降、不射精”等。国内张慧敏等提出患者治疗脱落的主要原因与患者对疾病认可等有关。苏晖等研究发现,患者依从性与医师提供的服务方式与服务质量等因素有关。综上所述,抑郁症患者依从性可能与患者对抑郁症疾病知识的认识、治疗过程出现不良状态时的有效应对能力以及医疗服务模式有关。我们通过全病程管理模式,采用前瞻性平行对照研究,发现全病程管理组患者在第1个月依从性与对照组比较,差异无统计学意义,而在第3、6个月时全病程管理组依从性显著高于对照组,表明通过医师对患者及家属有关疾病及治疗知识的宣讲,使患者及家属知晓并理解了自身疾病的性质及治疗规律,同时,医师与患者深入、仔细地沟通,可增强患者对医师的信任和对疾病治疗的信心,从而提高了患者治疗的依从性。为什么在第1个月两组抑郁症患者依从性的差异无统计学意义?这可能与患者在急性治疗期急于求治有关;但在治疗起效后,第3、6个月依从性出现显著差异,分析与对照组患者痛苦减轻后治疗动机降低,以及对疾病复发性、治疗规律认识缺乏而不能维持规范治疗或放弃治疗因素等有关。本研究还表明,对照组尽管在第1、3个月HAMD得分较治疗前明显降低,表明患者经药物治疗后抑郁情绪及抑郁相关症状得到明显改善,但在第6个月时HAMD评分与治疗前基本接近,可能是因为对照组在第6个月依从性不好的患者比例高达42例,其中停药的患者较多,症状的复燃抬高了评分,说明不按规范治疗,其效果不但得不到维持,而且还会受到严重的影响,甚至不规范治疗效果等同于不治疗状态;而全病程管理组尽管有一定比例患者不依从规范治疗,但其中停药的患者比例较小,漏服药的患者比例较大,症状复燃的患者比例较小,HAMD评分较治疗前显著降低,而且评分随时间延长呈继续降低的趋势,表明全病程管理组患者总体治疗效果较治疗前显著有效,尤其随时间推移,后期疗效较前期更突出且呈现出维持疗效稳定的态势。抑郁症需要采取慢病管理医疗模式。全病程管理是一种新型医疗服务模式,不仅能为患者