腹泻型肠易激综合征的治疗体会

腹泻型肠易激综合征的治疗体会

肠压综合征（ibs）是一种以腹痛、腹胀、排便习惯变化、大便形状异常和粘膜大便为特征的临床综合征，缺乏特定的解剖、生化和感染原因。本病易反复发作,严重影响患者的生活质量,是一种最常见的肠道功能性疾病,目前尚缺乏有效的治疗手段。在我国,IBS的发病率逐年增加,其中以腹泻型多见,占60%~70%。腹泻型IBS(IBS-D)可归属于中医学“泄泻”、“腹痛”范畴。首届国医大师徐景藩教授数十年来致力于脾胃病证治研究,对IBS-D的诊治积累了丰富经验。兹就其论治经验,简介如下,供同道参考。1志热阴气,有“则”IBS-D以腹痛急迫、痛则即泻、泻后痛减为临床特点,乃“痛泻”之证。肝脾二脏在生理上相互协调,相互为用,在病理上则相互影响,互为因果。脾为阴土,主运化水谷、水湿,其性阴滞,须依赖肝之疏泄,始能运化有度,此为“土得木而达”(《素问·宝命全形论》);肝为刚脏,体阴用阳,其性疏泄条达,有赖于脾之生化气血以滋养,才能刚柔相济,即“脾土营木”。若土虚木乘,肝脾气滞,脾运失常,则腹痛泄泻,诚如吴昆《医方考》所云:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”IBS-D的发病及症状的加重与情志失调密切相关,而精神情志的调节则由肝所主。若情志失畅,肝木不达,失于疏泄,横克中土,气机郁滞,不通则痛,则令腹痛,如《医学求是》曰:“腹中之痛,称为肝气……木郁不达,风木冲击而贼脾土,则痛于脐下。”情志失调可引起泄泻,此乃肝气失和,脾主运化水湿功能不得肝气之条达,水湿并走肠道,传导失司所致。先贤对此早有所论,宋代陈无择《三因极一病证方论》云:“喜则散,怒则激,忧则聚,惊则动,脏气隔绝,精神夺散,以致溏泄。”《血证论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化,设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证,在所不免。”叶天士云:“肝病必犯土,是侮其所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽。”因此,“痛泻”均可由肝失疏泄所致,非独“痛”也,诚如清代李冠仙《知医必辨》所云:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚者作泻。”若素体虚弱,劳倦内伤或长期饮食不节,脾胃受戕,脾胃虚弱,运化失司,则小肠无以分清泌浊,大肠无以传导变化,水反为湿,谷反为滞,合污而下,则发生泄泻,如《素问·脏气法时论》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”《景岳全书·泄泻》所说:“泄泻之本,无不由于脾胃。”“饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反湿,谷反滞,精化之气不能输化,乃至污浊下降而泻利作矣。”“使脾气本强,即有肝郁,未必能入,今既易伤,则脾气非强可知也。”可见脾虚是IBS-D发病之本。综上所论,徐老认为IBS-D当以肝郁为标,脾虚为本,肝郁脾虚相互影响,互为因果,是为病机关键,导致病情缠绵,反复不愈。2以“肝郁脾”为病机风与肝相应,风为木气,通于肝。外感风邪可导致腹痛、腹胀、肠鸣、泄泻等,众人皆知,《素问·风论》早有“久风入中,则为肠风飧泄”之记述。徐老认为,从临床症状上看,IBS-D患者多突然发病,发作迅速,出现腹痛,腹鸣,呈痉挛性、阵发性,痛势急迫,痛则欲便,便后即缓,或如常人,其机理主要是肠管痉挛、蠕动增强,水气在肠腔相搏所致,这样的发病过程和特点,与风性善行数变、风胜则动的致病特点有着高度的一致性。而此风非外感之风,实乃内风,为肠中之风扰动。从中医病机来看,则也有其内在基础。肝郁脾虚为本病的主要病机,肝郁则肝失条达之性,疏泄失职,肝气旺盛,朱丹溪云:“气有余便是火”,说明肝气有余可化火化风,虽然临床上患者除腹痛腹泻肠鸣外,其肝火肝风之象不一定明显,但IBS-D患者多数存在性格急躁、抑郁焦虑、失眠易怒的特征,均与肝之风火密切相关。再者,脾主肌肉,徐老认为,肠管有环形肌、纵形肌等,属土,同样由脾所主,脾虚则肌肉失于濡养,而见挛急,此即脾虚生风。而叶天士在《临证指南医案·泄泻》中则有较完整的内风致泄及熄风治泄之记载:“盖阳明胃土已虚,厥阴肝风振动内起,久病而为飧泄”、“入夜咽干欲呕,食纳腹鸣即泻,此胃口大伤,阴火内风劫烁津液……又……腹鸣溺浊。五液消烁,虚风内风扰于肠胃”、“腹鸣胀,清晨瘕泄,先以熄风”。现代医学认为IBS-D的发生与长期精神紧张导致肠道应激性增强有关,应激反应引起组织胺释放增多,刺激肠蠕动加快,甚至产生痉挛。痉者强直也,《素问·至真要大论》云:“诸暴强直,皆属于风。”因此,肝郁、脾虚两者导致IBS-D的发病,与现代医学“肠道高敏感性”、“神经—体液功能失调”等发病机制有异曲同工之处,反映出中医学和西医学在病因及发病学认识上的一致性,也是本病常被称为“结肠过敏”的原因所在,而中医学认为,风邪乃“过敏”的主要病理因素之一。因此,徐老认为,肠风内扰实为本病发病之关键。3见肠状,少阴厥逆,下泄清徐老认为IBS-D虽责之于肝郁脾虚,但其病机演化多端,寒热虚实转变,诸症丛生。若气郁脾虚日久,全身气机紊乱,易生痰湿瘀血等病理产物,或病变累及它脏。脾运不健,水湿内停,成痰化饮,痰饮流注肠腑可致泄泻多黏液之“痰泻”;湿蕴日久化热,湿热互结,下注肠腑,可成肠道湿热之证;湿从寒化则为寒湿之证;肝气郁结,气机阻滞,血行受阻,或湿阻气滞日久,血行不畅,或脾气亏虚,推动无力,瘀血内停,则泄泻之疾更是缠绵难愈。诚如叶天士《临证指南医案》所云:“初病气结在经,久病则血伤入络”,而李东垣《脾胃论》也有“脾胃不足,皆为血病”之论。此外,徐老认为,痛泻日久,脾气虚弱,久延不愈可致脾阴虚,或脾气虚发展至脾阳虚,阳虚及阴,致脾阴虚。脾为后天之本,赖肾阳之温煦,IBS-D初起多为脾气虚,而气属阳,脾气久虚不能渐复,脾阳日亏,累及于肾,命门火衰,无以暖土,水谷不化而加重泄泻,即《素问·厥论》云:“少阴厥逆,虚满呕变,下泄清”。因此,临证之际,当明察秋毫,详询病情,准确辨证,随证治疗。4治泻阴,调和营养本病病机为肝郁脾虚,虚实夹杂,本虚标实,遵治病求本之旨,治当抑肝扶脾,标本兼顾。《会约医镜》云:“一曰平肝,木旺侮土……其病在肝,宜平肝,乃可补土也。”《景岳全书》曰:“故治此者,当补脾之虚,而顺肝之气,此故大法也。”如此,则肝脾调和,各司其职,气机条达,运化复常,痛泻之症可除。徐老擅以痛泻要方加味,常用药物有炒白术、炒白芍、陈皮、炒防风、太子参(或党参)、蝉衣、乌梅、黄连、煨木香、茯苓、炙甘草等。全方既能行肝脾之滞,又能助运中焦,共奏肝脾同调、虚实并治之效,为肝郁脾虚之痛泻而设。王旭高《西溪书屋夜话》有治肝三十法,“一法曰缓肝,如肝气甚而中气虚者,当缓肝,炙草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦。”方用白术苦温刚燥,味甘补脾,助脾胃之健运以促生化之源,古有“脾旺而不受邪”之说,气血充盛则诸疾难生,《本草汇言》云:“白术乃扶植脾胃,散湿除痹,消食除痞之要药也,脾虚不健,术能补之,胃虚不纳,术能助之。”白芍酸寒柔润,微苦能补阴,略酸能收敛,敛肝之液,收肝之气,而令气不妄行,为养肝柔肝,缓急止痛之要药。《本草纲目》有言:“白芍药益脾,能于土中泻木。”白术先安未受邪之地,白芍敛肝之气,肝气既收,则木不克土,土安脾健,二药配合,一阳一阴,刚柔相济,柔肝安脾。陈皮辛苦而温,舒畅气机,理气燥湿,醒脾和胃,助白术恢复脾运;防风具升散之性,辛能散肝郁,香能舒脾气,且能胜湿以助止泻,合白芍使其敛而勿过,疏泄复常。四药相合,可以健脾胜湿而止泻,柔肝理气而止痛,使脾健肝柔,痛泻自止,诚如汪昂《医方集解·和解之剂》所云:“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿,甘补脾,温和中,芍药寒泻肝火,酸敛逆气,缓中止痛,防风辛能散肝,香能舒脾,风能胜湿,为理脾引经要药,陈皮辛能利气,炒香尤能燥湿醒脾,使气行则痛止。数者皆以泻木而抑土也。”徐老认为,痛泻要方虽药味精简,然健脾抑肝之力尚嫌不足,因此,徐老增太子参或党参、茯苓、甘草,与白术成四君子汤,助健脾益气以祛湿止泻。乌梅酸涩平,归肝脾肺大肠经,既能助白芍敛肝收肝,又能“涩肠止痢”(《日华子本草》),如《本草经疏》所云:“下痢者,大肠虚脱也……酸能……固肠脱,所以主之也。”蝉衣甘寒,入肝脾肺经,功善祛风除热解痉,徐老用此,认为有助于平熄肠中之风,能缓解肠管痉挛,抗结肠过敏。白芍、乌梅、蝉衣、防风、陈皮共用,以增敛肝缓肝祛风之功;黄连与木香相伍,取香连丸之意,能清热燥湿,行气止痛,乃治疗泄泻之经典。徐老认为,脾虚湿邪内生,蕴久则有化热可能,即使临床表现热象不著,也不能完全排除“潜在”之热。与香连丸重用黄连不同,徐老仅小剂量用黄连,一般用1~3g,取其清热燥湿、厚肠止泻之功,配伍木香行气止痛,助缓解痛泻之功。此外,徐老还强调用药的炮制方法,如白术、白芍等炒用,防风、木香则用煨为好,因炒、煨能助其入脾也。若有寒热虚实之变,临床当随证加减,不能一味局限于抑肝扶脾,若肝郁明显时可用青皮换陈皮,盖青皮疏肝之功胜于陈皮,也可加用郁金、合欢等以疏肝解郁,或加柴胡、炒枳壳、炒当归等成逍遥散之意;若见肢冷畏寒,可加炮姜、制附片等以温脾阳;凌晨即欲便,属肾阳亏虚者,可加补骨脂、肉豆蔻、煨诃子、吴茱萸、益智仁等温肾助阳;湿盛加藿香、草果等芳香醒脾化湿;湿热明显加败酱草、车前草等清肠化湿;久病入络,腹痛部位较固定,则可加三棱、莪术、三七、延胡索等活血化瘀之品。5风药治疗泻气风药用于泄泻的治疗,早在张仲景时代即有体现,如常用的葛根芩连汤之用葛根,而后有人参败毒散、升阳除湿汤、白术芍药散(痛泻要方)等方皆如是也。《内经》云:“清气在下,则生飧泄”,故治当升举脾之清阳。而本病运用风药,徐老认为其理有三:一方面,风药有“下者举之”之效,因风药多辛温而升散,为理脾引经之要药;其二可升发肝胆之气,令木可疏土;再者,风能胜湿以祛湿于体表,其苦温之性,又能助健脾之药燥湿于体内,俾湿去脾健,泄泻自愈。诚如李中梓《医宗必读》所云:“气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄而下陷,升、柴、羌、葛之类,鼓舞胃气上腾,则注下自止。又如地上淖泽,风之即干,故风药多燥。且湿为土病,风为木病,木可胜土,风亦胜湿,所谓下者举之是也。”其对风药治疗泄泻机理的阐述,甚是精辟。一般而言,临床用于治疗泄泻的风药有羌活、防风、白芷、独活、升麻、柴胡、葛根等,