山东大学教学-心律失常课件

心律失常CardiacArrhythmia潍坊医学院附属医院心内科杜爱玲副教授教学目的一、掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征、诊断和治疗原那么二、熟悉心律失常的发生机制

心律失常概述心律失常

心脏传导系统解剖与生理

窦房结:正常起搏点,自律性最高结间束:连接窦房结和房室结房室结:次级起搏点希氏束:产生希氏束电位束支:右束支,左束支浦肯野纤维:传导速度快,自律性低心律失常

心脏冲动的正常传导

窦房结 结间束 心房肌(P波)

房室结 希氏束右束支 左束支浦肯野纤维 心室肌(QRS波)心律失常

心律失常的概念概念:心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或冲动次序的异常。心律失常

心律失常的分类冲动形成异常窦性:窦速,窦缓,窦不齐,窦停异位心律:被动性--逸搏与逸搏心律(A.AVN.V) 主动性–期前收缩(A.AVN.V)心动过速(A.AVN.V) 扑动(A.V)颤抖(A.V)心律失常

心律失常的分类冲动传导异常 生理性:干扰与房室别离 传导阻滞:窦房,房内,房室,室内 传导途径异常:预激综合症(W-P-W)心律失常

心律失常的发生机理(一)冲动形成异常 异常自律性——传导系统;房.室肌细胞 触发活动-——房.室,希浦系统后除极

触发活动：心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动,也称后除极。可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。

冲动传导异常折返冲动-——传导性不应性不同的通路组成环路,当冲动从某处循一条径路传出后,又从另一条径路返回原处,使该处再次发生冲动的现象。传导阻滞——不应期病理性延长使传导中断心律失常的发生机理(二)产生折返的根本条件：1、心脏有两个或多个传导性与不应性各不相同的传导通路形成一个闭合环；2、其中一条通路发生单向传导阻滞；3、另一条通路传导缓慢，使发生阻滞的通路有足够的时间恢复兴奋性。4、原先阻滞的通道再次冲动，从而完成一次折返冲动。折返是所有快速心律失常中最常见的发生机制。心律失常的发生机理(二)。心律失常

心律失常的诊断病症:

体征:心率快,慢,律不整,心音脉搏改变,意识改变.

心电图:常规,动态,运动,食道.

电生理检查心律失常的诊断心电图心律失常

接近心脏心房上部心房中部心房下部房室沟心室上部心室中部AAVVAVAV心律失常的诊断食道心电图心律失常

心律失常的诊断心电图+食道心电图心律失常

心律失常的诊断动态心电图心律失常

心律失常

心律失常的诊断心内电生理检查适应证：病态窦房结综合征房室与室内传导阻滞心动过速不明原因的晕厥心律失常

心律失常的治疗原那么:

A无病症,无明显影响心功能,无致命危险—不治疗(多数早搏)B有病症,明显,明确与心律失常有关—治疗心律失常与精神因素有关或医源性—解释,心理治疗C明显影响心功能或有致命危险—积极治疗(房颤,阵发性心动过速)D致死性心律失常—争分夺秒抢救(室扑,室颤,室性停搏)心律失常

心律失常的治疗1.根底治疗:病因及诱因治疗2.非药物治疗:(1)物理兴奋迷走神经—终止阵发性室上速发作,鉴别心动过速类型.(2)电复律—血流动力学改变突出的快速性心律失常或药物治疗无效者室颤,室扑首选(3)食道调搏—主要用于快速性室上性心律失常(4)人工心脏起搏—主要用于缓慢性心律失常(5)埋藏式心脏复律除颤器—室颤,室扑及室速(6)导管射频消融—根治阵发性室上速,预激(7)外科手术心律失常

心律失常的治疗3.药物:抗快速性心律失常药:

--对房性快速心律失常有效—β受体阻滞剂,异搏定,洋地黄类

--对室性快速性心律失常有效—利多卡因,慢心律

--广谱—奎尼丁,普鲁卡因酰胺,双异丙吡胺,心律平,胺碘酮,乙吗噻嗪抗缓慢性心律失常药:

阿托品,异丙肾上腺素,肾上腺素,麻黄素,氨茶碱窦房结性心律失常正常窦性心律P-QRS-T顺序出现P波窦性(I.II.aVF直立.aVR倒置)秒QRS室上性频率60-100次/分心律失常

窦房结性心律失常心律失常

窦性心动过速心电图:

窦性心律,频率大于100次/分,渐始渐止

临床意义:

多种生理.病理因素

处理:

治疗病因,去除诱因;

阻滞剂

窦房结性心律失常心律失常

窦性心动过缓心电图:

窦性心律,频率小于60次/分,常伴不齐临床意义:

生理.病理.药物因素

处理:

治疗病因,去除诱因;阿托品.麻黄素.异并肾.起搏器窦房结性心律失常心律失常

病态窦房结综合症病因:传导系统退行变.冠心病.风心病.心肌炎.心肌病.迷亢.临床病症:乏力.胸闷.眩晕.黑蒙.晕厥心电图:1.持续而显著的窦缓〔50bpm以下〕,且并非由于药物引起；2.窦性停搏或窦房阻滞；3.窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存〔双结病变型〕；4.心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征〕。窦房结性心律失常心律失常

病态窦房结综合症心电生理与其它检查固有心率:计算公式：118.1－〔0.57×年龄〕窦房结恢复时间〔SNRT〕>1530~2000ms窦房传导时间〔SACT〕>160~180ms

窦房结性心律失常心律失常

病态窦房结综合症治疗：假设无心动过缓有关的病症，不需治疗，仅定期观察。有病症的SSS患者，应接受起搏器治疗。慢快综合征患者，应用起搏器治疗后，仍有心动过速发作者，应同时应用抗心律失常药物治疗。房性心律失常心律失常

房性期前收缩定义:起源于窦房结以外心房的异位起搏点提前发出的异位搏动。病因:见于正常人和器质性心脏病病人临床病症:心悸心电图:提前出现P-QRS-T波群; P波异型于窦性P波;P-R间期大于0.12秒;QRS室上性或伴差异传导;代偿间期常不完全处理:针对病因,镇静剂,阻滞剂房性心律失常房性早搏aVRV1II心律失常

房性心律失常心律失常

心房扑动atrialflutter病因:阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者。持续性房扑常见病因：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、甲亢性心脏病、心肌病等临床表现:

心悸,胸闷,心衰;可变为房颤房性心律失常心律失常

心电图:1、P波消失，出现锯齿状扑动波，典型房扑的心房率通常为250~300bpm；2、心室率规那么或不规那么，取决于房室传导比率是否恒定；3、QRS波群形态正常，当出现差传或束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。心房扑动atrialflutter房性心律失常心律失常

心房扑动atrialflutter房性心律失常心律失常

心房扑动atrialflutter治疗

1、最有效终止房扑的方法是直流电复律。

2、食道调搏

3、药物治疗：钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂及洋地黄制剂可减慢房扑时的心室率。

ⅠA、ⅠC、Ⅲ类抗心律失常药可转复房扑并预防复发。4、射频消融房性心律失常心律失常

心房颤抖artrialfibrillation病因:同房扑临床表现：房颤病症的轻重受心室率快慢的影响；栓塞；体征〔三个不一致〕关于房颤几个概念孤立性房颤：房颤发生在无心脏病变根底者，也称特发性房颤。阵发性房颤：能够自行终止的房颤。持续性房颤：不能自行终止，但经治疗可以终止的房颤。永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤。急性房颤：初次发作的房颤且在24-48小时以内者。房性心律失常心律失常

心房颤抖artrialfibrillation心电图:P消失.大小、间距、振幅不规那么的颤抖波(f波)，f波频率350-600次/分，QRS室上性或伴差传;室律极不规那么，室率多100-160次/分房颤患者的心室律变得规那么，应考虑以下可能性：①恢复窦性心律；②转为房性心动过速；③转为房扑及固定的房室传导比率；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如果心室律变的慢而规那么〔30~60bpm〕，提示可能出现完全性房室传导阻滞。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性传导阻滞，其最常见原因为洋地黄中毒。房性心律失常心房颤抖心律失常

房性心律失常心律失常

心房颤抖治疗治疗〔一〕、

病因治疗〔二〕、复律及控制室率治疗1、急性房颤血流动力学稳定不稳定

控制室率紧急电复律转复窦率未转复窦率药物或电转复〔二〕、复律及控制室率治疗2、慢性房颤阵发性：急性发作处理同急性房颤；发作频繁或伴随明显病症可口服抗心律失常药物〔胺碘酮、普罗帕酮等〕减少发作。持续性：复律成功与否与持续时间、心房大小和年龄有关；复律可用心律平、氟卡尼、索他洛尔和胺碘酮；永久性：控制心室率，单用或合用洋地黄、ß受体阻断剂、钙拮抗剂。房性心律失常心房颤抖治疗心律失常

〔三〕预防栓塞并发症华法林，INR：阿司匹林<2d——复律前不抗凝>2d——复律前抗凝3W，复律后抗凝3-4W紧急复律——静注肝素〔四〕介入治疗房室结改进术射频消融,植入式心房除颤器房性心律失常心房颤抖治疗心律失常

交界性期前收缩病因:多见于正常人临床病症:心悸心电图:提前出现QRS-T波群;P波逆行性,位于QRS前.中.后P-R间期<0.12秒,R-P<0.20秒;QRS室上性或伴差异传导处理:多无须治疗；对病因,镇静剂,阻滞剂房室交界区性心律失常心律失常

房室交界区性心律失常心律失常

交界性期前收缩IIaVF房室交界区性心律失常心律失常

交界性逸搏与心律病因:见于迷走张力高.显著窦缓.AV阻滞临床病症:心悸,胸闷心电图:P-P长间歇后的正常QRS-T波群; 无P波或P波逆行性,位于QRS前后;频率35-60次/分(连续逸搏)，常伴AV别离(室率大于房率)处理:多无须治疗;提高窦律,改善AV传导IIII房室交界区性心律失常与房室交界区相关的折返性心动过速阵发性室上性心动过速〔室上速〕〔paroxysmalsuperven-triculartachycardiaPSVT〕心律失常

临床类型:窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速、心房折返性心动过速、房室折返性心动过速特点：心电图之QRS波群形态正常、PR间期规那么房室交界区性心律失常房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT心律失常

病因：通常无器质性心脏病。但可伴发于各种器质性心脏病.临床表现：病症的轻重取决于发作时心室率快速的程度、持续时间以及原有病变的严重程度。发作特点：突发突止。体征：心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规那么。房室交界区性心律失常房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT心律失常

ECG特点：1.心率150~250bpm，节律规那么；2.QRS波群形态与时限正常〔存在室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波群形态异常〕；3.P波为逆行型，与QRS波群有恒定关系；4.起始突然，通常由一个房早触发。房室交界区性心律失常房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT心律失常

电生理检查：房室结内双径路存在；心房期前刺激能诱发与终止；心动过速开始常伴房室传导延缓〔AH间期延长〕；心房与心室不参与折返；逆行心房冲动顺序正常。房室交界区性心律失常房室结折返性心动过速心律失常

房室交界区性心律失常房室结折返性心动过速atrioventricularnodalreentranttachycardiaAVNRT心律失常

房室交界区性心律失常阵发性室上性心动过速治疗心律失常

急性发作期-刺激迷走神经-药物：腺苷或ATP(首选)、异搏定、地尔硫卓、洋地黄、ß-blocker、普罗帕酮、其他如升压药物〔苯福林、甲氧胺或间羟胺〕-食管心房调搏术-直流电复律预防复发-ß-blocker、CCB、普罗帕酮、胺碘酮导管消融——优先应用预激综合症心律失常

概念:ECG呈现预激表现，临床上有心动过速发作-预激指心房冲动提前冲动心室的一局部或全体-解剖学根底：普通工作心肌组成的肌束病因:多无器质性心脏病,先心病、心肌病等预激综合症心律失常

临床表现:房室折返心动过速;房颤.房扑,可恶化为室颤,

需紧急电复律心电图:

PR间期<0.12sQRS时间>0.12sDelta波继发ST-T改变，与主波方向相反

A型：左侧，V1导联QRS主波向上

B型：右侧，V1导联QRS主波向下预激综合症心律失常

预激综合症治疗心律失常

1、药物预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速〔参照阵发性室上速〕。首选药物为腺苷或维拉帕米。预激综合征患者发作心房扑动与颤抖，出现血流动力学障碍应立即施行同步直流电复律；药物选择延长房室旁路和房室结不应期的药物(普鲁卡因胺、普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮)；防止应用刺激迷走神经方法、利多卡因、维拉帕米、洋地黄〔因可缩短旁路不应期〕2、导管消融术或外科手术室性心律失常病因:见于正常人和心脏病病人,药物等临床病症：心悸不适。发作频繁时出现心排血量减少的表现。听诊：室性期前收缩后有较长的间歇，室性期前收缩的第二心音减弱，仅能听到第一心音，桡动脉搏动减弱或消失。

室性期前收缩心律失常

室性心律失常室性期前收缩ECG特点：

1、提前出现的QRS波前无P波或无相关的P波；

2、提前出现的QRS波形态宽大畸形，时限通常大于0.12s，T波方向多与QRS主波方向相反；

3、大多为完全性代偿间歇；

4、同源性期前收缩的配对间期恒定。心律失常

室性心律失常室性期前收缩室性期前收缩的类型：二联律三联律成对室性期前收缩单形性室性期前收缩多形性室性期前收缩间位性室性期前收缩室性并行心律

-配对间期不恒定；

-长间距是短间距的倍数；

-室性融合波二联律多源室早单源室早心律失常

间位性室早三联律成对室早室性心律失常室性期前收缩治疗心律失常

无器质性心脏病-无病症，不必治疗-病症明显，消除病症，去除诱因，药物可选ß-blocker、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等急性心肌缺血-不预防性应用抗心律失常药物-出现窦速或室早，早期可用ß-blocker-急性肺水肿或严重心力衰竭：改善血流动力学慢性心脏病变-胺碘酮ß-blocker室性心律失常室性心动过速发生机理:心室异位兴奋增强或心室内折返冲动病因:最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的病人;偶见于正常人(特发性室速)心律失常

室性心律失常室性心动过速临床病症:病症--与心室率、持续时间、根底心脏病和心功能状况有关--非持续性VT〔<30s，自行终止〕常无病症--持续性VT〔>30s，需药物或电复律终止〕常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，临床病症低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等体征--心律轻度不规那么，S1、S2分裂，颈静脉巨大a波

心律失常

室性心律失常室性心动过速ECG特点：1、3个以上的室性期前收缩连续出现；2、QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s；3、频率通常在100~250bpm，节律规那么或稍不齐；4、假设能发现P波，P波频率慢于QRS频率，形成房室别离；5、通常发作突然开始；6、可有心室夺获及室性融合波。心律失常

室性心律失常SVT-AVB与VT的鉴别心律失常

SVT-AVBVT每次心动过速均由期前的P波开始；P波与QRS波群相关刺激迷走神经可减慢或终止；长短周期序列〔长RR间期后跟随短RR间期〕后易发生差异传导。室性融合波；心室夺获；房室别离；心前导联QRS波群主波方向同向性心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据。室性心律失常室性心动过速电生理检查:室速与室上速的鉴别；诱发与终止，选择与评价抗心律失常药物。室速的HV间期小于窦性HV间期或为负值；室上速的HV间期大于或等于窦性HV间期。心律失常

室性心律失常室性心动过速治疗:--确定哪些患者需要治疗--除ß-blocker和胺碘酮外，其他抗心律失常药不能降低心源性猝死的发生率--抗心律失常药导致或加重心律失常心律失常

室性心律失常室性心动过速治疗:治疗原那么：1、无器质性心脏病患者发生非持续性室速，假设无病症及晕厥发作，无需治疗；2、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应治疗；3、有器质性心脏病的非持续性室速亦需治疗。心律失常

室性心律失常室性心动过速治疗终止室速发作-无血流动力学障碍：利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮或电复律-有血流动力学障碍：低血压、休克、心绞痛、心力衰竭或脑灌注缺乏，电复律-洋地黄中毒引起者，不宜电复律预防复发-病因治疗；-药物推荐用胺碘酮,ß-blocker；-ICD；-手术或消融心律失常

室性心律失常室性心动过速——(尖端扭转型)

定义：是多形性室速的一种特殊类型，发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线扭转，频率200~250bpm，QT间期通常超过0.5s，U波显著。发生机理:不明,可能与心室多个异位兴奋点兴奋性增强有关,为多形性室速的特殊类型心律失常

室性心律失常室性心动过速——(尖端扭转型)

病因:见于先天性Q-T延长,电解质紊乱,奎尼丁中毒,三度房室传导阻滞临床病症:胸闷,血压降低,晕厥,恶化为室颤和猝死心律失常

室性心律失常室性心动过速-(尖端扭转型)

心电图:

同室速但频率更快(200-250次/分),多有Q-T间期延长(>0.5秒).QRS振幅与波峰呈周期性扭转性改变,发作中止时常有心室停顿治疗:

硫酸镁,异丙肾,起搏治疗心律失常

室性心律失常心室扑动病因:心肌缺血缺氧,预激Af,电击,临终心脏临床表现:很快开展为室颤致意识丧失,抽搐,呼吸停止,死亡心电图:P-QRS-T消失,呈正弦波型,波幅宽大,频率150-300次/分处理:立即电击复律及其它复苏措施心律失常

室性心律失常心室扑动心律失常

室性心律失常心室扑动心律失常

室性心律失常心室颤抖病因:心肌缺血缺氧,预激Af,电击,临终心脏临床表现:心音消失,血压零,意识丧失,抽搐,呼吸停止,死亡心电图:P-QRS-T消失,呈无规那么波形,波幅振幅频率不一,呈细小颤抖波频率250-500次/分心律失常

室性心律失常心室颤抖心律失常

室性心律失常心室颤抖处理:

立即电击复律及其它复苏措施心律失常

心脏传导阻滞房室传导阻滞atrioventricularblockAVB概念:

是房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。

阻滞程度:分为3度

-第一度传导时间延长，全部冲动仍能传导

-第二度传导阻滞分为两型，莫氏I型表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导。II型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞

-第三度称为完全房室传导阻滞，全部冲动不能被传导心律失常

心脏传导阻滞房室传导阻滞病因:正常人和心脏病病人,药物中毒,水电紊乱,传导系统退行变等临床表现：一度常无病症；二度可有心悸、乏力以及心搏脱漏感；三度取决于原发病及心室率的快慢，常有心悸、心功能不全、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至发生A-S综合征〔Adams-Stokes综合征或称阿-斯综合征，是指心源性脑缺氧综合征，患者可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐〕。听诊：一度第一心音减弱，二度有心搏脱漏，三度第一心音强弱不一，可闻及大炮音。心律失常

心脏传导阻滞房室传导阻滞心电图:

I度房室传导阻滞

P-R大于0.20秒

QRS波多正常多为房室结内阻滞 心律失常

心脏传导阻滞房室传导阻滞心电图:

II度一型房室传导阻滞

1、PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室；2、相邻RR间期进行性缩短，直至P波不能下传心室；3、包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。心律失常

心脏传导阻