针灸治疗抑郁症的研究进展

针灸治疗抑郁症的研究进展

抑郁是一种全球精神疾病。它以抑郁、兴趣、（或）抑郁和意志行为减轻为特征，即所谓的“三低”症状。据世界卫生组织(WHO)报道,抑郁症在全世界的患病率为11‰,全世界抑郁障碍患者约有1.5亿,目前已位居世界10大病种的第5位,而且预计到2020年重型抑郁所导致的功能残疾将仅次于缺血性心脏病,居第2位。21世纪抑郁症将成为居世界第1位的精神心理疾患。对于抑郁症的治疗无论传统或新型抗抑郁药物均有不同程度的毒副反应、停药后综合征及禁忌证等缺陷,使患者依从性下降,严重影响了临床的治疗效果。中医针灸具有整体观念与对症治疗相结合的优势,为探索抑郁症的治疗提供了新的途径与思路,针灸治疗或针灸与其他疗法(西药、中药、心理疗法等)相结合已成为治疗抑郁症的趋势。近年来关于针灸治疗抑郁症的临床研究及机理讨论日益增多,现将此方面的研究进展综述如下。1中医对抑郁病因病机的理解1.1志郁不安,以志郁,志郁郁《黄帝内经》中有很多情志疾病的记载,虽然没有出现郁病的病名,但其中有一些与郁病的内涵相同或相近。《内经》将情志活动归属于五脏,“五志”与五脏相对应:心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。《素问·宣明五气》篇:“精气并行于心则喜,并行于肺则悲,并行于肝则忧,并行于脾则畏,并行于肾则恐”,可见《内经》认为五脏均参与神志话动,五脏的功能失调,尤其是心、肝、肾、脾之虚可以导致情志障碍,产生诸如“体重烦冤、悲、不乐、忧”等抑郁症表现。至汉代张仲景在《伤寒杂病论》和《金匮要略》中记载的多种病证与抑郁症有相似之处,《伤寒论》中小柴胡汤证描述为“胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬……”,认为其病位在肝,病机为肝失疏泄。《金匮要略》涉及此类症状的病证主要有百合病、脏躁等,治以百合地黄汤、栝蒌牡蛎散。金元时代,郁证被单独提出,作为一种明确的独立病证,朱丹溪《丹溪心法》提出“六郁”之说,指出“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉”,强调了气血不和在郁症发病中的作用,并提出“气、血、痰、火、湿、食”的六郁学说。明代徐春甫指出:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”说明以情志改变为主要特征的狭义的郁证已逐渐成为独立的研究对象。林佩琴在《类证治裁·卷之三·郁症论治》中“七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终而成劳”,指出了郁证的病理演变规律。《临证指南医案·卷六·郁》中“其原总于心,因情志不遂,则郁而成病矣。其症心脾肝胆为多”,简明总结了郁证常涉及的脏腑。《证治汇补·郁证》中提出:“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先。”清代张璐也在《张氏医通》中提及郁证多缘于“志虑不伸,而气先受病”,也强调了气郁是郁证的首要病理表现。1.2针刺肝经穴,养肝阳神《灵枢·海论》篇说:“脑为髓之海,……髓海有余,则轻劲多力,自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”而经络中足厥阴肝经和督脉与脑有着密切的联系,故在针灸治疗抑郁症中具有重要的指导意义。肝主藏血,《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,……挟胃,属肝,络胆,……上出额,与督脉会于巅”。手足三阴经中独有足厥阴肝上头面,至巅顶。足厥阴肝脉多血少气,主升,可以将血运至脑及头面部,如果肝血上行不足,则引发一系列症状。如《素问·脏气法时论》指出:“肝病者……令人善忘。”另外,肝脏“体阴而用阳”,足厥阴肝脉上头面至巅顶,以阴制阳,保持元神之府清静无扰,故针刺肝经腧穴,定能起到醒脑调神、安神定志的作用。此外足厥阴肝经“挟胃,属肝,络胆”,故针刺肝经腧穴,亦能起到疏肝解郁、健脾和胃作用,从而治疗气郁、血郁、痰郁、食郁和湿郁的作用。因此调理肝脉、疏通肝经腧穴是治疗抑郁症的关键。另一条与脑相关的重要经脉是督脉。从循行上看,督脉入属于脑,又循行于头顶正中,《难经·二十八难》曰:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑”。《针灸大成》中说:“以人之脉络,周流于诸阳之分,譬犹水也,而督脉为之督纲,故名曰海焉。”为阳脉之海,总督一身之阳气,统领诸经,对各经脉脏腑病变均有调整作用,与脑关系密切。督脉两络于肾,“贯心入喉”,上通于脑,故可将肾之精、心之神以及其他脏腑之精微上输于脑,养脑益髓,以奉元神。故督脉空虚可致脑髓失养,髓海不足,多见头重晕眩、失眠健忘,甚则可致智力低下等表现。因而,督脉经穴用于治疗脑部疾患,具有补益脑髓、醒脑开窍、安神定志的作用。1.3抑郁症的泻热的治疗韩毳等认为肝郁可能是抑郁症的重要发病环节,神经内分泌功能失调是抑郁症和肝失疏泄证共同的病理学基础,可导致心情压抑长期不能缓解,引起脑腑气机紊乱、脑神失调而致本病。刘兰英等认为,抑郁症多由各种生活事件导致心情压抑长期不能缓解,其病位在脑,病变机理为脑神失调导致以情绪低落为主的症状群,同时影响到心、肝、脾、肾诸脏功能。主要的病理变化为气机失调,可见气机郁滞、痰瘀内阻、肝郁化火、肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚等病理变化,可通过治理督脉为主来调节脑神,同时结合辨证论治处理躯体化症状。黄跃东等认为抑郁症的重点多是在心主神明理论指导下的以五脏为中心的肝,提出抑郁症病机核心在于五官七窍郁闭,神机不运。临床应重视醒脑开窍,解郁运机治法的运用。彭计红认为抑郁症发病与七情中“思”关系最为密切。情志因素是抑郁症发病的诱因,七情太过则会发病,脾虚,思虑太过,出现思维的效率偏低、持续时间缩短或表现为纳呆、不思饮食等抑郁症在精神情志及饮食方面的表现。张俭等认为抑郁的病因病机在于脾失健运,痰湿阻滞,抑郁不舒,则气机升降出入紊乱,运化失调,致郁闷悲观、表情淡漠、行动迟缓、纳呆消瘦等。郭洪波等认为历史上众多名家善从中焦论治郁病,故其治疗应首先重在调畅气机,养胃安神。张丽萍指出在抑郁症的治疗中重视调理脾胃气机,有利于升清降浊、祛痰行郁、通府驱邪、健运脾胃,可以达到安神定志、醒脑宁神、补虚养神之目的。金世建认为抑郁症与《金匮要略》中的百合病症状相似,病因源于心肺阴虚,百脉失养,故而影响到精神、饮食、睡眠等,表现为神志恍惚不定、语言、行动、饮食和感觉失调等现象。李峰等认为∶抑郁症的病位在胆,胆的功能失常,其正常的决断能力亦随之失常,不能控制自己的意识和动作,表现为精神运动性迟滞、动作迟缓、决策判断力下降等。谢步霓等以醒脑开窍针刺法治疗抑郁症,疗效显著。叶国传报道针刺治疗抑郁症36例,治愈15例,显效7例,好转8例,无效6例,总有效率为83%。符文彬治疗32例抑郁患者,以四关、百会、印堂为主穴随症加减,治疗8星期后取得了有效率为81.25%的效果。李德平等采用腹针治疗抑郁症44例,与阿米替林组48例对照,治疗组临床疗效优于对照组,并避免了药物的毒副反应。王天俊头体穴并用,与黛力新疗效相当,均达90%以上。杜元灏等创立“调神疏肝针法”,总有效率为98%,优于传统针刺组(总有效率为89.7%),取得与百优解相同的疗效(总有效率96%)。徐虹等对60例抑郁症患者分别以针刺和帕氟西汀治疗,两组愈显率比较差异无统计学意义。杨卓欣等对146例患者分别以针刺与博乐欣治疗,两组有效率均达85%以上。史榕荇采用针刺配合心理疗法治疗抑郁症36例。取穴百会、印堂、四神聪、内关、三阴交,并配合心理暗示。10次为1个疗程,1个疗程后休息3天,连续观察3个疗程。结果有效率80.9%。赵建玲针刺印堂、双侧太阳、内关、神门、合谷、足三里、行间;配合口服百优解,其有效率为94.4%。王寅取双侧头皮针胃区,耳穴神门,体穴神门、内关、中脘、足三里、太溪。针刺治疗脑卒中后抑郁失眠患者取得满意疗效。王海箭针刺治疗中风后抑郁症,取百会、上星、印堂、水沟、膻中、鸠尾,随症配丰隆、中脘、太溪、期门、阳陵泉。结果显示,与药物治疗疗效相仿,且起效更快。滕迎春采用针灸结合盐酸氟西汀胶囊治疗抑郁症,结果表明针药结合治疗效果好、不良反应少、见效快、不易产生依赖性。2探针治疗抑郁症的效果1984年罗和春发表第1篇针灸治疗抑郁症的论文,此后一系列关于针灸治疗抑郁症的机理研究逐渐增多,并获得了初步的结论,这些研究结果表明针灸治疗抑郁症的疗效是肯定的。2.1抑郁症患者疗效期hpa轴功能恢复研究认为抑郁症的发病机制与创伤经历、应激等因素的关系十分密切。抑郁症的患者存在下丘脑-垂体-肾上腺(HPA轴)功能亢进,另外还与下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴的功能改变有关。徐虹等研究表明,针刺使抑郁症患者皮质醇(CORT)和促肾上腺皮质激素(ACHT)含量明显下降,对抑郁症患者下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的影响是依赖性的,随着针刺疗效的出现患者的HPA轴功能逐步恢复正常。杜元灏等采用调神疏肝针法使抑郁症患者降低的5-羟色胺(5-HT)升高;降低抑郁症患者血中升高的促肾上腺皮质激素(ACHT)和皮质醇(CORT),使功能亢进的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能恢复,改善抑郁症患者的神经内分泌功能。黄泳等提出针刺可以调整抑郁症紊乱的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能,提示电针对HPA轴亢进功能具有抑制作用,是针刺治疗抑郁症的机制之一。朱明清指出头皮针可以提高去甲肾上腺素与5-羟色胺神经元的功能及增强两种神经递质,使患者的脑电活动趋于正常。唐胜修等观察了电针治疗抑郁症患者过程中对游离甲状腺激素(FT4)水平的影响。结果表明,在电针治疗抑郁症患者疗效显著时,伴随着甲状腺激素水平的降低,提示了FT4在针刺治疗抑郁症过程中起到媒介作用,并有适度消耗。贺建华等研究发现:更年期抑郁症患者的黄体生成素(LH)、卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)等水平与正常对照组无显著差异。Rubin等也早有研究,发现抑郁症患者LH、FSH、E2、睾酮等水平相对正常。2.2青少年网络欺凌和抑郁症患者尿中nd关于抑郁症的神经生化机理研究发现,抑郁障碍患者存在单胺类神经递质功能异常,其中5-羟色胺(5-HT)系统、去甲肾上腺素(NE)系统和多巴胺(DA)等功能不足,被认为与抑郁症的发病关系最密切。唐胜修等通过针刺患者,兴奋下丘脑5-羟色胺(5-HT)系统分泌催乳素释放因子。该因子进入垂体门脉循环,促进催乳素的分泌,起到抗抑郁的作用。罗和春等的临床机理研究发现,电针治疗可以使抑郁症患者尿中NE的代谢产物3-甲氧基4-羟苯乙三醇(MHPG)排出量有升高的倾向,其中电针疗效好的患者尿MHPG升高更为明显,充分提示了增强中枢NE的代谢可能也是针刺治疗抑郁症的机理之一。抑郁症的DA能低下假说证据多数来自动物模型,研究抑郁症动物模型获得性无助模型发现,该动物的尾状核及伏隔核DA耗竭,用DA拮抗剂能使之恶化,而用DA激动剂能预防该状态的发生。另一种抑郁症动物模型是行为绝望模型用抗抑郁药能对抗该动物的惰性状态,用DA激动剂能强化抗抑郁药的这种效应,而DA拮抗剂则能削弱这种效应。邓祖怡认为抑郁症患者血中5-HT降低是其发病的生化基础,如果伴有儿茶酚胺降低则以抑郁为主,而且DA浓度将随抑郁症临床症状的好转而恢复正常。此外,多种神经肽,包括促皮质激素释放激素(CRH)、促甲状腺素释放激素(TRH)、生长激素(GH)、生长激素释放激素(GHRH)等参与抑郁症的发病过程,其中甘丙肽(GAL)可调节乙酰胆碱、5-HT、NE等多种神经递质的分泌。2.3细胞因子与tnf-水平韩毳等研究电针对抑郁症患者血清细胞因子的影响,发现抑郁症患者治疗前血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平非常明显地高于正常人,经电针治疗结束6周后基本恢复正常,说明电针对细胞因子具有抑制作用。钱瑞琴等观察抑郁症患者外周血淋巴细胞增殖反应受抑制,T辅助细胞减少,T抑制细胞增多,IT-2活性降低,单纯电针、电针与舒血宁联合治疗均可以改善抑郁症免疫功能。2.4对慢性应激的应激模型的成像黄泳等运用正电子发射计算机断层显像技术(PET)观察了头电针顶中线、额中线和双侧额旁1线对抑郁症患者脑部葡萄糖代谢的影响。结果表明,头电针能不同程度地升高双侧额叶、尾核、左侧扣带回和右侧小脑的葡萄糖代谢。李文迅等通过MRI成像技术,观察电针“百会”、“印堂”穴对慢性应激抑郁模型大鼠脑形态结构的影响,应用多片多回波的T2加权成像、扩散加权成像和翻转恢复的T1加权成像,对照研究正常组、模型组和电针组各组大鼠脑内形态学及各脑区信号强度的改变。结果显示,电针组和正常组的海马区T2值接近,而模型组的海马区T2值与电针组和正常组相比较有增加,具有统计学意义。结果证明MRI证实电针对抑郁模型大鼠的脑形态结构有影响。3金针菇治疗抑郁症的临床研究中医认为抑郁证的发生,多因七情所伤,导致肝失疏泄、脾失健运、心神失养、脏腑阴阳气血失调。病理上总结为气、血、痰、火、食、湿六郁,病位多涉及肝、心、脾、肾等脏。针灸治疗郁证以中医经络理论为基础,认为足厥阴肝经、督脉与抑郁症及脑的联系最为密切,是临床辨证取穴的重点。近年来针灸治疗抑郁症的临床研究证实,针灸疗法对抑郁症的治疗是多层次、多靶点的整体调节作用,这体现了针灸从整体角度治疗疾病、综合调整的特点。研究显示,针灸能较好改善抑郁及其伴随症状,见效快,无毒副反应的出现,可以弥补临床上抗抑郁药作用滞后的不足,为