悬雍垂腭咽成形术加舌根射频消融治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

悬雍垂腭咽成形术加舌根射频消融治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

随着人们生活水平的提高，局限性睡眠呼吸暂停性呼吸综合征（obstrucep亚硝酸酯（osahs）的发病率有所增加。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是目前应用较广的外科治疗方法,然而文献报道长期随访有效率仅为50%,而且术后易发生腭咽关闭不全等并发症。我科于2000年8月开展UPPP治疗OSAHS,手术后腭咽平面的阻塞得到解决,但舌咽平面的阻塞(舌根平面)没有解决,于2002至2004年开展UPPP加舌根射频消融联合治疗多平面阻塞的OSAHS,腭咽和舌根平面的阻塞得到解决,治疗效果明显提高,现报道如下。数据和方法一、术后psg监测情况从2000年8月至2004年8月在佛山市第一人民医院经多道睡眠监测(polysomnography,PSG),根据杭州会议标准诊断为重度OSAHS患者(有腭咽和舌根平面阻塞),资料完整并积极配合随访的有46例(另有15例术后未行PSG监测,故没有统计在内,其中10例电话随访患者自诉鼾声消失,无不适,5例失访),男42例,女4例;年龄21～58岁,平均年龄为39岁。46例患者术前均行纤维喉镜和Müller试验检查,均以软腭、扁桃体、舌根平面狭窄为主。患者术前均进行PSG检查、头颅X线侧位片和口咽测量,术后6～12个月再行PSG检查、头颅X线侧位片及口咽测量,并与术前进行对比。46例患者按时间分为两组,第一组为2000年8月至2002年8月有22例行单纯保留悬雍垂的UPPP手术(当时本院没有引进射频消融仪),第二组为2002年9月至2004年8月24例行保留悬雍垂的UPPP加舌根射频消融术。二、检查项目1.呼吸停止低通气指数及osac-ha所有患者都采用美国邦德全自动化多道睡眠监测仪检查。呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex,AHI)≥40次/h,作为重度OSAHS的诊断标准。2.裂舌板轻压舌46例患者依参考文献的咽腔测量方法,用圆规、尺子、游标卡尺等进行测量(连测3次取平均值,以减少误差)。受测者取坐位,张口,自然呼吸,软腭无收缩,压舌板轻压舌中部,由同一位医生完成测量。腭舌弓间距(distancebetweenanteriorpillars,DBAP)和腭咽弓间距(distancebetweenposteriorpillars,DBPP),用圆规结合尺子测量。软腭长度:软腭游离缘至硬腭处,用圆规结合尺子测量。咽部后气道宽度(pharyngealposteriorairwaywidth,PPAW):测量头颅X线侧位片PPAW最狭窄处。3.纤维喉咙检查患者术前常规行Müller试验观察上呼吸道最狭窄平面,令患者闭口并捏住双鼻,用力吸气,观察上气道塌陷情况。4.睡眠呼吸两期睡眠模式评分该量表共8个问题,每个问题分0、1、2、3四个等级记分,满分为24分,嗜睡的判断根据中华医学会呼吸分会睡眠呼吸学组(2002)制定的《阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊治指南》中拟定的ESS≥9分为嗜睡临界分。5.测量身高和体重手术前后测量身高和体重,并计算体重指数(bodymassindex,BMI)。三、舌根射频消融术15例(第一组6例,第二组9例,为过度肥胖者BMI>30kg/m2)重度OSAHS患者术前4～7d采用Auto-set持续正压通气进行手术前的辅助治疗,以提高患者手术耐受性,防止或减少手术后并发症。46例手术均经鼻腔插管全身麻醉下进行。手术方法参照韩德民保留悬雍垂UPPP的术式。首先以剥离法摘除双侧扁桃体及切除双侧松弛的黏膜,缝合腭舌弓和腭咽弓,扩大咽腔左右径。用美国Ceramoptec,Inc公司型号为Diolase60型的980nm波长的半导体激光,分别于悬雍垂两侧近倒“U”型切开软腭黏膜,软腭切除高度:重度为后磨牙水平上0.5～1cm(近硬腭处),轻、中度为后磨牙水平下0.5～1cm。半导体激光功率12～15W。切开软腭黏膜后钝性分离,切除黏膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪,完整保留悬雍垂,保护腭帆张肌与腭帆提肌,剪开悬雍垂两旁软腭背侧黏膜,向上反折与切缘黏膜牵拉缝合,使成形的软腭有向上向外的张力,扩大咽腔上下径。舌根肥厚射频消融术共有26例,均在UPPP手术后马上进行,方法参照1999年Powell等进行舌根射频减容的可行性研究方法,应用德国赛隆牌温控双极射频消融微创治疗仪,功率9W,时间由治疗仪自动化控制(3～5s),用软腭舌根射频针(CelonProSleepTM)刺入轮廓乳头后舌根处1.5～2.0cm深,以舌根中央为中心,间隔0.8～1.0cm分两行进行舌根多点(9～12针)射频消融术。Ⅱ级舌根肥厚者行9针射频消融,Ⅲ级和Ⅳ级舌根肥厚者行10～12针射频消融。四、统计学处理方法各组统计均数以x¯±sx¯±s表示,数据分析应用SPSS11.0forWindows统计软件,二组均数术前、术后采用成组设计定量资料的一元协方差分析,第一组和第二组对疗效评价作Ridit分析。osac间患者手术前后临床疗效比较46例OSAHS患者均顺利完成手术,手术中出血约50～500ml不等。为防止术后出现呼吸困难或窒息意外,患者在麻醉完全清醒后拔除气管插管,15例BMI>30kg/m2的重度OSAHS患者术后心电监护24h,并低流量吸氧至第2日晨,同时患者床边备气管切开包。本组患者术后没有出现呼吸困难或窒息。术后第一组患者(单纯UPPP手术),主观症状都有不同程度改善,鼾声、嗜睡、乏力均有减轻等;第二组患者(UPPP加舌根射频消融术)主观症状有明显改善,鼾声、嗜睡、乏力消失或明显减轻等,有10例患者(主观症状和客观指标PSG数据)完全恢复正常。全部病例随访时间均在半年以上。46例OSAHS患者中,第一组患者术前ESS为(9.0±4.2)分,术前AHI为(56.5±6.0)次/h,LSaO2为0.626±0.060,BMI为(29.6±5.6)kg/m2;第二组术前嗜睡评分为(8.8±4.2)分,AHI为(58.4±5.1)次/h,LSaO2为0.650±0.057,BMI为(30.7±6.9)kg/m2。二组术前嗜睡评分、体重指数、AHI、最低血氧饱和度(lowestoxygensaturation,LSaO2)相比较差异无统计学意义(P>0.1)。按杭州会议标准第一组治愈2例,显效8例,有效6例,无效6例,有效率为72.7%(16/22);第二组治愈9例,显效8例,有效4例,无效3例,有效率为87.5%(21/24),对疗效评价作Ridit分析,二组相比较差异有统计学意义(u=2.178,P<0.05)。术后嗜睡评分第一组为(2.5±2.1)分,第二组为(2.1±2.1)分,两组嗜睡评分术前与术后相比较差异有统计学意义(P<0.01)。第一组术后BMI为(29.1±6.1)kg/m2,第二组为(28.9±5.9)kg/m2,两组手术前后相比较差异均无统计学意义。46例OSAHS患者手术前后检查结果比较详见表1。从表1中可以看出OSAHS患者术后与术前相比,第一、二组口咽部左右径(DBAP和DBPP)、上下径(软腭长度)和第二组前后径(PPAW)均明显扩大,差异有统计学意义(P<0.001),术后第一组PPAW无扩大,差异无统计学意义(P>0.1)。第一组和第二组相比,术后DBAP和DBPP,上下径(软腭长度)差异无统计学意义(P>0.1)。PSG检查AHI、LSaO2两组术后均明显下降,差异有统计学意义(P<0.001),第一组和第二组疗效相比差异也有统计学意义(u=2.178,P<0.05)。46例OSAHS患者术后有8例出现轻微进食反流,3～7d好转消失;舌根射频消融术26例,术后舌根没有明显水肿,有5例出现舌部疼痛,1周后消失;3例味觉改变,2～3个月恢复正常。没有出现严重并发症的病例。并发症的预防OSAHS患者上气道阻塞往往是多平面的,主要是软腭和舌根,而且大部分有舌根肥厚。UPPP手术只解决腭咽平面阻塞,即咽腔左右、上下径扩大,但咽腔前后径没有扩大,也就是舌根平面阻塞没有解决。射频治疗,尤其是舌根射频消融技术用于OSAHS患者舌根平面阻塞的治疗,因其微创痛苦小,近来为人们所关注。1999年Powell等报道了OSAHS患者舌根射频治疗,有18例患者(均为UPPP手术失败者)经射频治疗后3个月,患者呼吸紊乱指数明显下降,后气道间隙(PPAW)明显扩大,MRI提示舌根体积减少,患者主观症状明显改善。我科从2002年8月开始使用温控双极射频消融微创治疗仪,行舌根射频消融术26例,26例均为多平面阻塞的OSAHS患者,操作是和UPPP手术同时进行。舌根射频消融术适应证:采用Mallampati分级方法判断舌根肥厚,让患者坐位,张口、伸舌、平静呼吸。Ⅰ级:可以看到患者咽后壁;Ⅱ级:可以看到悬雍垂根部;Ⅲ级:可以看到软腭;Ⅳ级:只能看到硬腭。Ⅲ级、Ⅳ级患者认为舌根肥厚。我们对Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级舌根肥厚进行射频消融术。术后有5例出现舌部疼痛,3例味觉改变,没有病例出现舌部黏膜出血、溃疡、脓肿、舌运动困难等并发症。术后6个月复查PSG,行UPPP加舌根射频消融联合治疗第二组的有效率与单纯UPPP第一组相比,差异有统计学意义(u=2.178,P<0.05)。我科舌根射频治疗与Powell的舌根射频治疗最大的不同点是:我们只在术中进行射频治疗一次,射频点多(9～12针),一次射频治疗能量接近Powell分次(5～6次)治疗能量。原因是Powell采用的是somunsmedicaltechnologiesinc,mountainview,CA射频治疗系统,每个患者射频平均总能量为8490J。而我们用的是温控双极射频消融微创治疗仪,功率固定(9W),时间自动,可在舌根多点射频(9～12点)。本组每个患者射频平均总能量为7950J,若重复点射频,通电后声阻抗达到100Ω后,治疗仪会马上自动断电,不会出现舌根大面积溃疡或坏死,安全性高(治疗时温度为60～80℃)。Stuck等对舌根射频术后并发症的统计表明术后并发症发生率仅为8%,患者味觉和吞咽功能均未受影响,并指出术后应用抗生素可预防和减少并发症的发生。Guilleminault等认为射频治疗术后没有发音、味觉及吞咽功能等障碍,可作为门诊手术进行。我科26例舌根射频治疗没有出现严重并发症。因此众多学者认为射频治疗舌根肥厚是一种安全、有效的治疗方法。1981年Fujita等首先应用解决软腭水平气道狭窄的著名术式UPPP治疗OSAHS,开辟了外科治疗OSAHS的新途径,该手术切除双侧扁桃体、部分软腭、腭舌弓、腭咽弓和悬雍垂,有效率50%～70%。由于其有限的疗效和部分患者术后出现腭咽关闭不全,咽瘢痕狭窄及误咽等并发症,使手术的广泛应用受到限制。2000年由韩德民等和2002年孙士铭等提出保留悬雍垂的UPPP手术,该术式的创新点在于完整保留悬雍垂,切除腭帆间隙脂肪组织,扩大软腭成形范围,咽部左右、上下径均扩大,有效率达70%～80%,并控制了腭咽关闭不全的发生。我科从2000年开展此手术,2002年后开展联合射频消融手术,虽然15例无术后PSG监测资料,对本文的统计结果有影响,但46例随访资料完整,有效率达72.7%。外科手术是治疗OSAHS的主要方法,但是OSAHS治疗绝非是某个单一的治疗方案能够奏效,需要有详细有序的治疗计划,其内容包括健康宣教,无创通气治疗,器械治疗,鼻、腭、下咽等上呼吸道各部位的序列外科治疗,内科治疗、心理治疗和辅助治疗。凡是有鼾声的患者,在耳鼻咽喉科临床检查时,应首先确定是否有下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大等鼻部阻塞性疾病,无论是采用UPPP外科治疗,还是采用无创通气治疗,均应首先解除鼻腔阻塞,鼻部阻塞的外科治疗是OSAHS序列治疗的重要步骤。对于重度OSAHS患者,特别是过度肥胖者仅靠手术不能解决全部问题。本组46例患者中有9例无效,与患