ESC急慢性心力衰竭诊治指南

2021年ESC急慢性心力衰竭诊治指南2021年8月27日～31日，欧洲心脏病学会年会〔ESC2021〕在意大利罗马盛大召开。本次会议将发布并深入探讨5部重磅指南，内容分别涉及血脂异常、心血管疾病预防、心房颤抖、心力衰竭及肿瘤心脏学等内容。8月28日～30日，现场还将于主会场对这些指南进行深入解读。新指南更新要点〔1〕针对左室射血分数位于40%~49%之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；〔2〕明确指出射血分数降低的心衰〔HfrEF〕、射血分数中等范围的心衰〔HfmrEF〕和射血分数保存的心衰〔HFpEF〕的诊断标准；〔3〕制定一套新的心衰诊断流程；〔4〕对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐

〔5〕对血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/缬沙坦共晶化合物作出推荐；〔6〕修改了心脏再同步化治疗(CRT)建议；〔7〕提出在完善急性心衰相关检查时早期进行适宜干预的概念；〔8〕根据是否存在充血/低灌注制定急性心衰诊治结合方案。

心衰类型HFrEFHFmrEFHFpEF标准1症状+体征症状+体征症状+体征2LVEF<40%LVEF

40~49%LVEF≥50%3—1.脑钠肽水平升高1.脑钠肽水平升高2.至少符合以下1项2.至少符合以下1项a.相关结构性心脏病（左

室肥厚和/或左房扩大）a.相关结构性心脏病（左

室肥厚和/或左房扩大）b.舒张功能障碍b.舒张功能障碍三种心衰类型的定义

可疑心衰（非急性发作）评估心衰可能性1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建）高血压病史心脏毒性药物接触史使用利尿剂端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难2.体格检查肺部啰音双侧脚踝浮肿心脏杂音颈静脉怒张心尖搏动位置改变3.心电图存在任何异常脑钠肽NT-proBNP≥125pg/mlBNP≥35pg/ml超声心动图若确诊心衰明确病因并予合适治疗临床工作中未常规开展检测脑钠肽心衰可能性不大；考虑其他诊断至少一项阳性是均不存在否正常推荐或建议新诊断心衰患者进行以下检查推荐类别证据水平血红蛋白和白细胞计数ⅠC钠、钾、尿素氮和肌酐（估算的肾小球滤过滤）肝功能（胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶）血糖、糖化血红蛋白血脂促甲状腺激素铁蛋白、转铁蛋白饱和度脑钠肽ⅡaC临床上怀疑存在某一特定病因的心衰患者应进行额外检查明确其他心衰病因或合并症ⅡaC推荐所有心衰患者进行12导联心电图检查ⅠC推荐运动试验作为评估心脏移植和/或植入机械辅助装置的一部分ⅠC推荐心衰患者进行胸部X线检查ⅠC推荐拟行心脏移植或植入机械辅助装置的重度心衰患者行右心及肺动脉导管检查ⅠC经标准化心衰治疗后仍快速进展的患者可行心内膜活检术ⅡaC急性心衰患者可行经胸心脏超声明确是否存在肺动脉充血和胸腔积液ⅡbC心衰患者可通过超声测量下腔静脉直径评估容量状态ⅡbC有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐（1）推荐类别证据水平推荐有症状的射血分数降低的心衰患者在β受体阻滞剂基础上使用ACEI，以降低患者因心衰住院与死亡风险。ⅠA推荐病情稳定的有症状的射血分数降低的心衰患者在ACEI基础上使用β受体阻滞剂，以降低患者因心衰住院与死亡风险。ⅠA对于经过ACEI与β受体阻滞剂治疗后仍存在临床症状的射血分数降低的心衰患者，推荐加用醛固酮受体拮抗剂ⅠA推荐伴有充血性心衰症状和/或体征的患者使用利尿剂以改善症状与运动耐量。ⅠB伴有充血性心衰症状和/或体征的患者应使用利尿剂减少心衰住院风险。ⅡaB对于经过ACEI、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰患者，推荐应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（Sacubitril/缬沙坦共晶化合物）替代ACEI，以进一步降低因心衰住院与死亡风险。ⅠB经过目标剂量或最大耐受剂量的β受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数≤35%且窦性心率≥70次/分的患者，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。ⅡaB不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌症的有症状且射血分数≤35%且窦性心率≥70次/分患者，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）与醛固酮受体拮抗剂治疗ⅡaC有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐（2）推荐类别证据水平推荐不能耐受ACEI治疗的有症状的心衰患者使用ARB治疗以减少因心衰住院与心血管死亡风险（患者需同时接受β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂治疗）ⅠB不能耐受醛固酮受体拮抗剂治疗，且经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状的患者，可考虑应用ARB治疗，以降低因心衰住院与死亡风险。ⅡbC不能耐受ACEI与ARB治疗的有症状的射血分数降低的心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。ⅡbB经过ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。ⅡbB有症状的心衰患者可考虑应用n-3多不饱和脂肪酸以降低因心血管病住院与心血管死亡风险。ⅡbB不推荐心衰患者应用噻唑烷二酮类药物，因为此类药物增加心衰恶化与心衰住院风险ⅢA不推荐心衰患者应用非甾体类抗炎药物或COX-2抑制剂，因为此类药物增加心衰恶化与心衰住院风险ⅢB不推荐射血分数降低的心衰患者应用地尔硫卓或维拉帕米ⅢC不推荐心衰患者在ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用基础上加用ARB。ⅢC射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐推荐类别证据水平推荐筛查HFpEF或HFmrEF患者心血管和非心血管合并症，若存在合并症，应通过安全有效的治疗措施改善症状和/或预后。ⅠC推荐充血性HFpEF或HFmrEF患者使用利尿剂以减轻症状和体征。ⅠB心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐推荐类别证据水平房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律ⅠC纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室率。ⅡaB推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。ⅠA纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症的患者应考虑使用地高辛。ⅡaB药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。ⅡbB不推荐使用决奈达隆ⅢA纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考虑电复律或药物复律。ⅡbB经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考虑行房颤消融ⅡbB电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律ⅡbB不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆ⅢA不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物ⅢA症状性心衰合并阵发性或持续性/永久性房颤血栓栓塞预防推荐推荐类别证据水平推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED分别用于评估血栓栓塞风险和口服抗凝药出血风险。ⅠB推荐所有无禁忌症，且CHA2DS2-VASc≥2分的阵发性或持续性/永久性房颤患者接受口服抗凝药物治疗。ⅠA机械瓣或重度二尖瓣狭窄的房颤患者禁用新型口服抗凝药ⅢB对于房颤持续时间≥48小时，或持续时间不详的患者，推荐电复律或药物复律前口服抗凝药治疗≥3周ⅠB对于抗凝治疗未≥3周，但需紧急电复律或药物复律的患者，推荐静脉用肝素或低分子肝素以及经食道超声检查。ⅠB不推荐慢性（急性时间后>12个月）冠脉或其他动脉疾病患者联用口服抗凝药及抗血小板药物，单用口服抗凝药最好在1年之后。ⅢC心衰合并非瓣膜性房颤且需要抗凝治疗的患者，应首先考虑选用新型口服抗凝药。ⅡaB心衰合并室性心动过速治疗推荐推荐类别证据水平寻找并纠正潜在的加重或诱发室性心律失常的因素（例如电解质紊乱、心肌缺血等）ⅡaC推荐合并室性心律失常的射血分数降低的心衰患者服用β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和Sacubitril/缬沙坦减少猝死风险。ⅠA推荐部分射血分数降低的心衰患者植入ICD或CRT-DⅠA不推荐心衰合并无症状性室性心律失常患者常规服用抗心律失常药物。ⅢA心衰合并心动过缓治疗推荐推荐类别证据水平当心电图提示停搏>3s，或窦性心率<50次/分或房颤心率<60次/分，且存在症状性心动过缓，应考虑是否需要继续使用心率控制药物；对于窦性心律患者，β受体阻滞剂应减量。ⅡaC停搏时间延长或频繁停搏且有症状的心动过缓心衰患者，可考虑停用β受体阻滞剂或安装起搏器。ⅡbC推荐伴有高度房室传导阻滞且需要起搏治疗的射血分数降低的心衰患者CRT治疗。ⅠA对于需要起搏治疗不伴高度房室传导阻滞的射血分数降低的心衰患者，应考虑选用避免诱导或加重心室不同步的起搏模式。ⅡaC合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐

推荐类别证据水平第1步推荐β受体阻滞剂（推荐剂量或最大耐受剂量）作为缓解心绞痛的一线用药。ⅠA第2步：β受体阻滞剂已达最大剂量或不耐受窦性心律且心率≥70次/分的射血分数降低的心衰患者应考虑使用伊伐布雷定ⅡaB第3步：进一步缓解心绞痛症状短效口服或经皮硝酸酯类药物（有效抗心绞痛，心衰用药安全）ⅡaA长效口服或经皮硝酸酯类药物（有效抗心绞痛，心衰中使用研究不足）ⅡaB经β受体阻滞剂治疗后心绞痛仍持续存在的患者可考虑使用曲美他嗪（有效抗心绞痛，心衰用药安全）ⅡbAβ受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用氨氯地平（有效抗心绞痛，心衰用药安全）ⅡbBβ受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用尼可地尔（有效抗心绞痛，心衰中用药安全性不明）ⅡbCβ受体阻滞剂不耐受患者可考虑使用雷诺嗪（有效抗心绞痛，心衰中用药安全性不明）ⅡbC合并稳定型心绞痛症状性射血分数降低的心衰患者的治疗推荐

推荐类别证据水平第4步：血运重建推荐经抗心绞痛药物治疗后心绞痛仍持续存在的患者行心肌血运重建。ⅠA经β受体阻滞剂、伊伐布雷定和另外一种抗心绞痛药物联合治疗后仍持续性心绞痛患者可选择心肌血运重建。ⅡbC合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐

推荐类别证据水平第1步推荐ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂分别作为一线、二线和三线治疗，这些药物对于射血分数保留的患者同样安全。ⅠA第2步经ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂联用治疗后仍持续高血压的患者，推荐使用噻嗪类利尿剂（若患者正在接受噻嗪类利尿剂治疗，换用袢利尿剂）ⅠC第3步经ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂联合治疗后仍持续高血压的患者，推荐使用氨氯地平或肼苯哒嗪。ⅠA经ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂联合治疗后仍持续高血压的患者，可使用非洛地平。ⅡaB不推荐使用莫索尼定ⅢB不推荐使用α肾上腺受体拮抗剂ⅢA不推荐地尔硫卓和维拉帕米用于射血分数降低的心衰降压治疗。ⅢC心衰合并其它合并症的治疗推荐推荐类别证据水平铁缺乏合并铁缺乏（游离铁蛋白<100ug/L）的症状性射血分数降低的心衰患者，应考虑静脉补铁。ⅡaA糖尿病心衰合并糖尿病患者应考虑将二甲双胍作为一线治疗，除非存在禁忌症。ⅡaC急性心衰检查推荐

推荐类别证据水平推荐所有表现为急性呼吸困难并怀疑急性心衰的患者检测血浆脑钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP）ⅠA所有怀疑急性心衰的患者，推荐以下检查手段a.12导联心电图ⅠCb.胸片ⅠCc.肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解质（钠、钾）、血糖、肝功能和促甲状腺激素ⅠC推荐血流动力学不稳定的急性心衰患者立即行超声心动图检查ⅠC推荐心脏结构和功能不明或改变的急性心衰患者48小时内行超声心动图检查。ⅠC急性心衰氧气及机械通气治疗推荐推荐类别证据水平推荐监测指氧饱和度（SpO2）ⅠC推荐血氧饱和度<90%或PaO2<60mmHg的急性心衰患者吸氧治疗。ⅠC当无创通气不能纠正呼吸衰竭导致的低氧血症（PaO2<60mmHg）、高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）和酸中毒（PH<7.35）时，推荐机械通气。ⅠC急性心衰药物治疗推荐

（1）推荐类别证据水平利尿剂推荐所有具有容量负荷症状/体征的急性心衰患者静脉使用袢利尿剂。静脉使用利尿剂期间推荐常规监测症状、尿量、肾功能和电解质。ⅠC对于新发急性心衰或未使用口服利尿剂的慢性失代偿心衰患者，呋塞米起始推荐剂量为20-40mg；对于长期使用利尿剂的患者，静脉用药起始剂量至少应等于口服剂量。ⅠB推荐采用间歇弹丸式推注或持续静脉泵入的方式予以利尿剂治疗，剂量和持续时间应根据患者症状及临床状态调整。ⅠB对于顽固性浮肿或单一使用利尿剂症状改善不明显的患者，可考虑联合用噻嗪类利尿剂或安体舒通。ⅡbC血管舒张药收缩压>90mmHg（且无症状性低血压）的急性心衰患者可静脉使用血管舒张药缓解症状，期间需频繁监测症状和血压。ⅡaB血压高的急性心衰患者可将静脉使用血管舒张药作为起始治疗。ⅡaB急性心衰药物治疗推荐

（2）推荐类别证据水平正性肌力药——多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦和磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂尽管容量充足但血压仍低（收缩压<90mmHg）和/或有低灌注症状/体征的患者可以短期静脉使用正性肌力药以增加心输出量和血压，改善外周灌注。ⅡbC无症状性低血压或低灌注患者不推荐使用正性肌力药ⅢA血管升压药经另一正性肌力药治疗后仍有心源性休克的患者可考虑使用血管升压药（优选去甲肾上腺素）ⅡbB推荐在使用正性肌力药和血管升压药期间监测心电图和血压ⅠC使用正性肌力药和血管升压药的患者可考虑测量动脉内血压ⅡbC血栓栓塞预防药物推荐未抗凝或无抗凝禁忌的患者使用血栓栓塞预防药物（例如低分子肝素）以减少深静脉血栓和肺栓塞风险ⅠB其他药物地高辛和/