风心病护理丽

风湿性心脏病病人的护理农垦卫校实习生符芳丽

讨论的目的1.根据个案理解风湿性心脏病的护理要点2.加强对疑难病例的分析能力，并能应用完整的护理程序加强对其的护理能力3.护理方案是否完善、周密。重点内容心脏瓣膜病知识回顾问题和措施病例分析知识回忆心脏瓣膜病BECDA概述病理生理临床表现治疗辅助检查概述体循环(大循环)回来的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→(肺动脉瓣)肺→肺循环(小循环)→肺静脉→左心房→(二尖瓣)左心室→(主动脉瓣)主动脉→体循环

心瓣膜的功能

防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣三尖瓣概述风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无病症，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。

(1〕二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20〔舒张期〕正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg病理生理病理生理(2〕左心房压升高对肺循环的影响左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑↓肺淤血→肺水肿〔PCWP↑↑)(3〕肺动脉高压对右心室的影响肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全血液自左房到左室受阻，左心房不能正常排空左房压力增高肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加右室肥大房颤！〔二〕发病机制右心衰临床表现早期可无病症，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短、乏力，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现明显的浮肿、少尿等右心衰竭的表现。查体可见到明显二尖瓣面容〔两颧及口唇紫红〕，心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。〔一〕病症左心衰表现＋右心衰表现

〔二〕体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。并发症心房颤抖：相对早期的并发症急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症血栓栓塞:心房血栓形成右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：肺部感染辅助检查X线：左房大右室大左心耳大肺部可见KerleyB线，肺淤血ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfDCG：明确/量化MS的主要方法城垛样变心导管：测跨瓣压差〔PA，PCWP〕〔一〕有关检查X线检查：可见“梨形心〞。心电图：可见“二尖瓣型P波〞超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样〞改变。〔二〕诊断风湿病史＋临床表现＋检查“梨形心〞“二尖瓣型P波〞治疗⒈预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素120万Uimq.d/4W⒉预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等⒊注意休息，劳逸结合，防止过重体力活动⒋控制水分和钠盐的摄入5.积极治疗并发症内科介入PBMV〔经皮球囊瓣膜成形术〕手术别离/换瓣。个案分析病人基本资料诊疗过程回顾主诉现病史既往史体格检查辅助检查诊断及诊断依据病人根本资料姓名:马苏琴性别:女年龄:53岁职业：农民籍贯：陕西入院日期：2021－5－25主诉劳累后胸闷气短30余年加重伴腹胀浮肿1月现病史30年前受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷、气短无力，可平卧无浮肿，在当地医院检查为：“风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全〞，经对症治疗后病症缓解，此后病情根本稳定，生活可自理无活动耐力下降。10年前受凉后上症复发，且不能平卧，在当地医院给予“地高辛、双克、安体舒通〞等纠正心功能治疗后病症缓解，但此后活动耐力渐下降，逢劳累或受凉感冒易复发，曾屡次住院治疗，近几年间断服药治疗，病情时轻时重。现病史1月前病情加重，以腹胀、浮肿、尿少、困乏无力为著，不伴呼吸困难，咯血、黑蒙、晕厥，在当地医院治疗无效故来我院，门诊以“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能不全〞收住我科，自发病以来，神志清，精神差，食欲欠佳，大便正常既往史：既往体质差，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，无高血压、冠心病、糖尿病史，无手术及外伤史，无食物及药物过敏史，有脑栓塞病史8年个人史：生于原籍，无外地居住史，适龄结婚，育有一子一女，均体健家族史：否认家族中有类似病例，其母有冠心病史体格检查T：36.2℃P：118次/分R：24次/分BP：100/60mmHg发育正常，营养稍差，扶入病房，神志清楚，慢性病容，平卧位，查体合作。双眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜稍黄染，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征〔+〕，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动于左锁骨中线第6肋间外侧3cm，范围弥散，心前区与心尖部均有抬举样搏动，心尖部可触及舒张期震颤，体格检查心率118次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，P2＝A2,P2无亢进或分裂，心尖区可闻及全收缩期杂音，无心包摩擦音，双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌，无奇脉，交替脉及水冲脉，腹膨隆呈蛙状腹，无腹壁静脉曲张，移动性浊音〔+〕，双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌，左下肢凹陷性水肿，左上肢肌力III级，左下肢肌力IV级辅助检查心电图：心房颤抖心动超声：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压〔中重度〕，心房颤抖心脏三位片：左房、右室、左室增大，双肺淤血腹部B超：淤血性肝硬化，腹水形成左下肢超声：左下肢静脉未见异常血培养：无菌生长电解质：K3.96mmol/lNa131.1mmol/l入院诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全三尖瓣重度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全肺动脉高压〔中重度〕心功能IV级客观评定D淤血性肝硬化腹水形成脑栓塞后遗症诊疗措施1.纠正心功能：地高辛10mgbid、安体舒通10mgqd、速尿10mgbid2.营养心肌：5%葡萄糖250ml+生脉60mlivgttqd、极化液ivgttqd3.抗感染：0.9%盐水+头孢拉定2.0ivgttbid4.给予低盐、低脂饮食，准确记录24小时出入量，维持水电平衡病史回忆5月25日下午3时：腹腔穿刺一次，抽出淡黄色液体900毫升，为渗出液5月29日和30日晚：发热，体温最高达38.5度，肌注“安痛定〞，静点“拜复乐〞后，体温降至正常5月31日：腹泻10余次，为黄色稀水样便，应用思密达止泻，并静脉补充液体后，腹泻得到控制，大便正常之后病人病症控制良好，腹胀、浮肿稍缓解，活动耐力稍增加，并于6月5日好转出院存在的护理问题1.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，腹水形成有关2.活动无耐力：与心排血量下降致体循环淤血，病人腹胀、浮肿有关3.体温过高：与患者抵抗力低,可能继发感染有关4.营养失调：低于机体需要量与病人体质较差，患病时间长，发热、腹泻致机体消耗过多有关5.自理能力低下:与风湿病程长,关节僵硬、肢体肌力下降，心功能不全有关6.焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担忧疾病预后有关7.知识缺乏：与患者文化程度相对较低，担忧疾病进展与预后有关8.有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重，营养不良有关9.潜在并发症：栓塞与心房颤抖、心排血量下降有关体液过多护理评估：患者近1月来，腹胀、浮肿、尿少明显，与右心功能不全导致的体循环淤血，淤血性肝硬化导致腹水形成有关，护理过程中应重点观察腹胀、浮肿的消长情况，准确记录24小时出入量护理目标：患者住院期间腹胀、浮肿减轻，尿量正常护理措施：护理评价：患者住院期间，每日尿量可，出入根本平衡，出院时腹胀、浮肿病症有所减轻体液过多1.休息和体位：多卧床休息，取半卧位或舒适卧位2.防止腹内压骤增：防止剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等使腹内压骤增的因素3.饮食护理：适当控制液体入量，限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜，服利尿剂时可适当放宽。4.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重及水肿消退情况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱活动无耐力1.护理评估：评估病人的心功能状态：目前病人大局部时间只能卧床休息，少时能在床边小坐，日常生活完全由他人照顾，心功能处于IV级，所以护理的重点在于为病人制定力所能及的活动方案，逐步提高活动耐力2.护理目标：病人能够遵循活动方案，主诉活动耐力增加3.护理措施：4.护理评价：病人由入院时的绝对卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，出院时自诉活动耐力有所增强活动无耐力1.尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动，当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。2.活动过程中监测：假设活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标体温过高1.护理评估：病人于入院后7月29日和7月30晚都出现发热，体温最高达38.5度，可能与病人抵抗力低下，继发感染有关，护理重点在于密切监测病人的生命体征，随时发现感染征象，并通知医生，以遵医嘱用药治疗2.护理目标：病人的体温恢复正常3.护理措施：4.护理评价：病人自30日晚后体温降到正常，此后未再有发热体温过高〔1〕每4小时测量一次体温，同时观察脉搏、呼吸变化，必要时监测血象变化，以及时发现感染征象〔2〕卧床休息，及时更换衣服、被服，给予物理降温如冰袋、温水擦浴等，及时监测降温后体温变化〔3〕饮食护理：鼓励病人多饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的半流质或软食，同时做好口腔护理，以增进病人食欲，补充发热引起的机体消耗〔4〕用药护理：遵医嘱给予肌注“安痛定〞，静脉点滴“拜复乐〞，观察用药效果营养失调1.护理评估：病人既往体质差，自发病以来，食纳差，7月30日和7月31日又出现腹泻病症，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻病症，监测水电解质变化2.护理目标：病人的腹泻病症得到控制，大便正常3.护理措施：4.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生营养失调〔1〕活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等病症的减轻〔2〕饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，防止生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物〔3〕用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体〔4〕肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁枯燥〔5〕病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻病症有无控制或有无继发其他病症自理能力低下1.护理评估：患者30年的风湿病程，已导致关节逐渐僵硬、变形，关节屈伸受限，同时肢体肌力逐渐下降，目前左上肢肌力III级，左下肢肌力IV级2.护理目标：病人关节僵硬和活动受限的程度减轻，能适时进行根本的生活自理活动3.护理措施：4.护理评价：病人能进行适度的关节活动，能独立进食自理能力低下1.协助病人生活护理：协助病人进食、洗漱、大小便及个人卫生等，将常用的物品放在右手容易触及的地方，鼓励使用右手从事自我照顾活动2.休息和锻炼：鼓励病人坚持每天定时进行被动和主动的全关节活动锻炼，活动量以能够忍受为度，活动前可先进行理疗，如热水袋、按摩以改善局部血液循环，必要时提供适当的辅助工具3.预防并发症：卧床期间鼓励病人有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部感染；保持肢体功能位，保持足背屈曲以防止足下垂；协助病人定时翻身，多摄入富含纤维的食物，必要时服缓泻剂等。知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，病症每逢感冒或情绪冲动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知识采取保健措施来控制病症和延缓疾病进展3.护理措施：4.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关知识的了解，并保证遵从出院医嘱和出院指导焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗3.护理措施：4.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生焦虑〔1〕告知病人保持心境平和，通过防止诱因，合理用药可控制病情进展，缓解病症，相反焦虑可加重病情〔2〕提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激〔3〕多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系〔4〕让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的抚慰，减轻病人的孤独感有皮肤完整性受损的危险1.护理评估：病人自入院以来，浮肿明显，卧床时间多，皮肤长期受压，增加了受损的危险，护理重点在于帮助病人和家属认识到床上翻身的重点性，并学会勤观察、勤按摩，随时保持皮肤的清洁、枯燥2.护理目标：病人住院期间无皮肤破损或感染3.护理措施：4.护理评价：病人出院时皮肤完好，无破损有皮肤完整性受损的危险〔1〕观察皮肤情况：经常观察水肿部位及其他受压部位处皮肤有无发红、破溃现象，及时发现压疮先兆〔2〕保护皮肤：保持床褥柔软、平整、枯燥、无屑；保持皮肤清洁、枯燥，衣服宜柔软、宽松；协助病人及时更换卧位，按摩骨隆突处及其他受压部位〔3〕一旦发生压疮，积极按压疮进行护理潜在并发症：血栓1.护理评估：病人存在心房颤抖且左房增大，心排出量下降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。2.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。3.护理措施：4.护理评价：病人出院时未发生血栓。潜在并发症：血栓〔1〕评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤抖；凝血四项有无异常等。〔2〕病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀〔3〕休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。〔4〕遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。健康教育1.防止心力衰竭的诱发因素：如感染〔尤其是呼吸道感染〕、过度劳累、情绪冲动、钠盐摄入过多等2．饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘3.合理安排活动与休息，防止重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储藏力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量健康教育4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反响，可家属协助或自测脉搏，当脉搏<60次/分时或节律不规那么时就暂停药物或及时就诊5.教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧6.嘱病人定期门诊随访，防止病情开展风湿性心脏病的预防1.防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等