非穿透性小梁手术对继发性开角型青光眼的临床疗效

非穿透性小梁手术对继发性开角型青光眼的临床疗效

近年来，非透透性小梁移植具有减少室内水分离性、增加室外水分离性和降低眼压的目的。由于术中不穿透前房,因此减少了传统滤过性手术后浅前房和低眼压等并发症。为了减少巩膜瓣的粘连,提高手术成功率,各种植入物被应用于此手术,包括胶原植入物、网状透明质酸植入物(SK-GEL)和T-Flux植入物,在治疗原发性开角型青光眼中取得了较好的疗效,而在继发性开角型青光眼中的报道较少。我院从1999年开始对继发性开角型青光眼患者行非穿透性滤过手术联合网状透明质酸或T-Flux植入治疗,现将临床疗效报告如下。1数据和方法1.1眼压检测结果对1999年1月～2002年12月间在本院行非穿透性小梁手术的继发性开角型青光眼进行随访,收集资料完整的37例(41眼)进行分析。其中男17例(19眼),女20例(22眼),平均年龄为43岁(12～66岁)。术前局部降眼压药物均不能控制眼压。患眼视盘C/D为0.4～1.0,其中33眼(80.48%)C/D≥0.6。1.2术后适应证及手术条件所有患者的手术均由本院青光眼专业组医生进行。常规球结膜下麻醉后,做以角膜缘为基底的结膜瓣。做一1/3厚的表层巩膜瓣,剖入透明角膜缘1mm。切除梯形深层巩膜瓣,前部正好切除Schelmm管的外壁,撕除Schelmm管内壁及邻管小梁组织。植入网状透明质酸(可吸收)或T-Flux(不可吸收),后者用10-0尼龙线固定于巩膜上。如术中出现微穿孔,则选择植入T-Flux,间断缝合巩膜瓣,连续缝合结膜瓣。术后常规局部皮质类固醇和抗生素滴眼持续2周,非类固醇抗炎药滴眼持续3月。年轻患者在做浅层巩膜瓣后应用0.4mg/mL丝裂霉素5分钟,然后用生理盐水充分冲洗。术后观察眼压,眼内组织反应情况,滤过泡形态,视力及视野情况。如发现滤过泡包裹化或纤维化表现,则于结膜下滤过泡附近注射5-Fu每次10mg,根据滤过泡情况决定注射次数。术后不用降眼压药眼压≤21mmHg(1mmHg=0.133kPa)且视野稳定为手术完全成功;局部用降眼压药眼压≤21mmHg为部分成功;局部用药眼压>21mmHg,需要再次手术者为手术失败。1.3统计方法用SPSS11.5统计软件进行数据分析,寿命表法分析手术成功率。2不同预后联合应用丝裂霉素的效果37例(41眼)中,青光眼睫状体炎综合征17例(18眼),钝挫伤后房角后退10例(10眼),皮质类固醇性青光眼4例(6眼),白内障摘出术后2例(2眼),色素性青光眼1例(2眼),Sturge-Weber综合征1例(1眼),Fuchs综合征1例(1眼),Marfan综合征1例(1眼)。术中植入可吸收的SK-GEL25眼,植入不吸收的T-Flux16眼。术中31眼(75.6%)联合应用丝裂霉素。随访时间为6～48月,平均(20.5±11.7)月;其中随访满1年的30眼(73.2%),满2年的17眼(41.5%)。术前平均眼压34.8mmHg,术后19.1mmHg(包括失败眼),差异有统计学意义(t=6.307,P<0.001)。手术成功眼中,最后一次随访眼压≤15mmHg者23眼(41%),眼压在16～21mmHg者33眼(59%)。手术完全成功率在术后12月、24月、36月分别为78.9%,65.2%,60.3%;加上部分成功眼总成功率为86.7%,75.9%,75.9%(图1)。手术后出现眼压升高,需要用局部药物治疗或再次手术,其眼压升高发生时间为1～18月(图2)。术后有8眼出现白内障进展,其中3眼为眼挫伤后,5眼为青睫综合症。其余患眼视力无明显下降。出现白内障的患眼中,视野检查发现弥漫性缺损加重,而局限性缺损变化不大。手术成功(包括局部用药)的患眼中24眼(72.7%)裂隙灯显微镜下可见功能性滤过泡。8眼手术失败者中有6眼未见功能性滤过泡,2眼见局限滤过泡。术中有9眼发生微穿孔,其中4眼行虹膜小切口。术后有5眼出现轻微前房积血,均在7天内吸收;术后有2眼出现轻度浅前房及脉络膜脱离,均在7天内恢复;术后未出现低眼压性黄斑病变、无前房或植入物移位等并发症。3并发症的变化为了减少传统小梁切除术的各种并发症,如低眼压、无前房和脉络膜脱离,一些作者术中紧密缝合巩膜瓣,术后根据眼压行激光断线术。最早由Zimmerman等提出的非穿透性小梁手术取得了较好的效果,Stegmann等后来描述了相似的手术方式但是在巩膜瓣下由黏弹性物质填充。此手术手术成功率与传统小梁手术相当,而术后低眼压的并发症大为减少。为了延长手术后有效滤过的时间,一些学者改良了这一手术方式,术中应用植入物来减少术后早期巩膜瓣下的粘连,包括胶原植入物、网状透明质酸植入物(可吸收)和T-F1ux(不可吸收)。Sanchez等报道术中联合应用胶原植入物的手术效果较不用者为好。本组患者为继发性开角型青光眼,术前均需全身用药来控制眼压,行非穿透性滤过手术联合网状透明质酸或T-Flux植入后效果良好。手术完全成功率在术后12月、24月、36月时分别为78.9%,65.2%,60.3%;加上部分成功眼总成功率为86.7%,75.9%,75.9%。Demailly等报道深层巩膜切除术联合胶原植入术,应用Kaplan-Meier生存分析,完全成功率术后6月时89%,16月时75.6%;加局部用药时成功率则升至6月时97%,16月79%。Karlen等于1999年报道,在原发性和继发性开角型青光眼中,联合应用胶原植入,完全成功率6月时97%,24月71.4%,36月时44.6%;而局部用药时,36月为97.7%。有关植入T-Flux的报道较少,Ates等于2003年报道,在原发性开角型青光眼中,1年时的完全成功率和部分成功率分别为56.5%和91.3%。本组的结果在完全成功率上与他们所报道的类似,而他们局部用药后成功率则高于本组,这可能与国外在前列腺素类药物的应用较普遍有关。非穿透性小梁手术术中的主要并发症为小梁网—后弹力膜的穿孔,原因之一为手术的熟练程度;另外在眼挫伤的患者中,与外伤后小梁组织结构受损有关。因此在眼挫伤中,手术时需格外小心;而且术前应仔细检查前房角情况,选择没有出现明显前房角后退的区域进行手术。当出现穿孔时,可以植入T-Flux,与SK-GEL相比此植入物可以用缝线固定,因此在有穿孔的患者中较安全。本组病例中未出现植入物移位。另外,在外伤后继发性青光眼中,如术中眼压急骤下降容易出现玻璃体脱出或晶状体移位等并发症,而在非穿透性小梁手术中可以基本避免。此手术术后并发症少见,主要为前房积血,一般较轻微。本组中3眼出现轻度浅前房及轻度脉络膜脱离,其中2眼为术中发生微穿孔,这类似于小梁切除术中眼压急骤下降。文献报道,非穿透性小梁手术术后出现白内障发展者较少,而本组病例中有8眼出现较明显的白内障发展,与老年性白内障的自然病程不符,考虑与其原发病相关。本组中有3眼为眼挫伤后,对晶状体也有损伤,而另外5眼为青睫综合征,术后仍然时有发作,炎症反应以及发作时皮质类固醇的应用也会加重白内障的发展。尽管非穿透性小梁手术较安全,且手术成功率也较高,但术后长期随访仍然是必须的。我们的资料表明手术后出现眼压升高而需要局部药物治疗或再次手术者,其发生时间绝大多数在术后6～18月。因此在18月以前需较密切地定期随访,从而避免眼压升高引起不可逆转的视功能损害。在外伤后前房角后退患者中,尽量选择没有前房角后退的部位进行手术,这不仅可减少术中小梁网—后弹力膜穿孔的发生,而且可能与