鼻咽癌放疗后口干症状的研究进展

鼻咽癌放疗后口干症状的研究进展

众所周知，癌症的治疗主要是放疗。传统放疗5年生存率约为50%，早期患者的生存率可达90%以上。鼻咽癌常规放射野包括颞叶下极、垂体、脑干、颈髓、部分颅神经及眼、耳、鼻、口腔等正常组织和器官,而这些组织和器官承担着人体的许多重要功能。随着鼻咽癌放疗后生存率的提高,生存期的延长,这些组织损伤对生存质量的影响越来越明显。我们就近年来文献报道的鼻咽癌患者放疗后并发症及其改善措施做一综述。一、放疗后主要并发症1.口干症状的缓解放疗后几乎所有患者均出现口干,具体表现为频繁喝水,外出时需随身携带水杯,进食时用汤水帮助搅拌及咽下食物。随着生存时间的延长,口干症状均有不同程度的缓解,但易导致龋齿、进食及语言不便。其发病机制主要因为唾液腺受放射线破坏。2.放射性齿轮的发病机制罗玉侠等报道,放射野内出现的龋齿占总龋齿数的81%,磨牙龋齿占81%;7例放疗量在80Gy的患者中6例在放疗后2.5~3年内发生龋齿。曾晓娟等认为,放疗后患者常在1~2年内牙齿发生大量龋坏;放射性龋齿发病快,发展迅速,发病部位以牙颈部及面为多,甚至成为残冠或残根,严重影响患者的咀嚼功能、饮食质量及社会交往。其发病机制主要为唾液腺受放射线破坏,分泌功能丧失或极度丧失,口腔中缺乏唾液致使食物严重滞留和细菌大量孳生;牙齿脱钙,易受侵蚀;有些患者张口受限,不仅易患龋齿,甚至可出现猖獗性龋的严重后果。3.重度、级放疗后张口困难是放射性颞颌关节和咀嚼肌纤维化的结果。陈明等报道,颞颌关节受照剂量、张口锻炼和患者年龄是主要的影响因素。以双颞野为主野的鼻咽癌患者在放疗结束后6个月内张口困难发生率为14.9%,6~12个月为50.8%,13~24个月为72.2%,25~60个月为66.4%,61个月以后为52.6%。重度(Ⅲ、Ⅳ级)张口困难发生率为7.1%,放疗后坚持张口锻炼与未进行锻炼者的发生率分别为51.6%和61.7%(P=0.028);≤42岁和>42岁两组患者张口困难发生率分别为54.1%和62.7%(P=0.040)。吴永如等报道,常规使用两侧野加鼻前野的“三野”照射的鼻咽癌患者,放疗后门齿距比放疗前缩小1cm、2cm、3cm和牙关紧闭的发生率分别为30.8%、9.7%、3.4%和0.8%。张口困难会明显影响患者进食,严重者仅能进食米汤,或需鼻饲。4.放疗后0d听力面颈联合野或颞侧耳前野都照射到耳道,剂量达到50Gy左右就可能出现耳道黏膜湿性反应或中耳积液或穿破鼓膜形成耳道积液,可伴重听,甚至完全失聪。李志玖等报道,在放疗前分泌性中耳炎的发生率为30.3%(63/208只耳),放疗后分泌性中耳炎的发生率为44.1%,其中50.1%在放疗后6个月内发生;放疗后新发生分泌性中耳炎的病例,最早出现在放疗剂量30Gy时,最晚者在放疗结束后6个月出现。Low等报道,放疗前存在分泌性中耳炎者,其放疗后长期分泌性中耳炎的发生率是放疗前未有者的7倍。李兵等报道,放疗前听力正常者占42%,传导性聋占18%,混合性聋占26%,感音神经性聋占14%;放疗后1,2年听力正常分别为8%、18%,传导性聋分别为30%、26%,混合性聋占42%、32%,感音神经性聋分别为20%、24%。苏芳等报道,放疗后2年听力正常者占9.4%,传导性聋占20.8%,混合性聋占28.1%,感音神经性聋占46.9%。张有望等报道,存活10年患者35%有Ⅲ或Ⅳ级听力下降,需配戴助听器。其产生原因主要与下列因素有关:①电离辐射损伤中耳血管及淋巴管内皮,导致组织液渗出增加及淋巴回流障碍;②电离辐射损伤耳咽管软骨,耳咽管的弹性变差,功能障碍而导致中耳压力的不平衡;③中耳压升高增加了组织液的渗出、漏出;④咽鼓管的通畅功能及动力功能受损;⑤放射线可直接损害耳蜗毛细胞及支持细胞,同时也改变了血管的生理功能,干扰了耳蜗氧供给和代谢,尤其是外毛细胞的破坏和基底螺旋神经结构的变形,使放疗后的听力损害加重,且高频听力损害更为明显,加重了感音性耳聋的成分。5.呼吸不畅者以常见的低血压病发生的方式城市面颈相关并发症发生情况,见表1放射性鼻窦炎是鼻咽癌放疗后常见的并发症。张学辉等报道,放射治疗前有鼻窦炎表现者占11.3%,放射治疗末期、放射治疗后3,6,12个月出现鼻窦炎者分别占12.8%、14.2%、57.6%和15.4%,其中嗅觉不灵或丧失者占29.5%,流涕伴呼吸不畅者占77.1%;面颈联合野+耳前野的发生率为88.2%,耳前野+耳后野+鼻前野的发生率为99.1%。张伟军等报道,放射性上颌窦炎和筛窦炎的发生率分别为84.8%和71.21%,蝶窦炎和额窦炎的发生率分别为34.85%和21.21%。其发生早期主要由于放射线作用引发窦腔与鼻腔黏膜急性充血性炎性反应,黏膜肿胀和分泌物增加而影响引流;后期由于窦壁骨质受放射线作用变性硬化,鼻窦窦口鼻道复合体狭窄和阻塞,鼻腔黏膜水肿粘连,肉芽样组织阻碍窦口引流,致窦内黏膜缺血性坏死,窦腔黏膜纤毛运动清除功能受损,引起窦内潴留。6.视力损伤的预防放射性视网膜病变是一种迟发性改变,多在放射治疗后18个月~3年内发生。多数学者支持血管源性改变,认为放射治疗诱发的毛细血管内层损害,是视网膜病变的一种形式。用视觉诱发电位(VEP)检测发现,放射性视神经损伤的发生率达26%~30%。李德锐等认为,视神经作为串联器官,只要某一点受到较高剂量的照射,某一功能亚器官单位发生放射损伤,便可造成整条视神经功能的损伤。Parsons等报道,总剂量≥60Gy且每分次剂量<1.9Gy,15年的视神经损伤发生率为11%,而每分次剂量≥1.9Gy者,其损伤发生率可达47%。Zimmerman等认为,在照射剂量超过60~70Gy时,视神经和视网膜易发生不同程度的放射性损伤,照射后0.5~1年可出现视神经视网膜萎缩。周平等报道,接受60Co分段治疗后4~7年内可突然出现视力下降,并发急性视野和眼底视神经及视网膜改变。李刚等还报道了1例患者因放疗后双侧颈总动脉狭窄而继发双眼缺血综合征。7.放射性脑损伤的发生与发生机制放射性脑脊髓损伤根据放射反应出现的时间分为3种:(1)急性放射损伤:发生在放疗期间或在结束时出现,可能与个体对脱髓鞘产物的超敏变态反应有关,此类损伤报道较少;(2)早期迟发性损伤:一般在放疗后数周或6个月内出现;(3)迟发性损伤:一般在放疗后6个月或数年出现,约有70%的放射性脑病患者在放疗后2年内出现症状,一般是不可逆的。其典型的病理特征是脱髓鞘性改变和白质凝固性坏死。射线造成的血管组织和少突胶质细胞的损伤在该病的发生和发展过程中起了重要作用。孔琳等认为,放射性脑损伤可能与下列因素有关:①外照射直接损伤脑组织是主要原因;②脑供应血管损伤引起缺血性改变;③机体对放射损伤产生变态反应。章国芬等报道,单程和再程放射性脑病的发生率分别为3.1%和26.7%;常规分割、超分割、后程加速超分割放射性脑病的发生率分别为3.2%、3.2%、12.5%,单程放射治疗者出现脑病的时间为1年10个月~6年5个月,中位时间2年9个月;再程放射治疗者则为6个月~2年4个月,中位时间8.5个月,大部分为单侧颞叶受累。刘雅洁等报道,首程常规照射放射性脑病病变出现时间为1.25~12.33年,中位时间4.67年;二程放疗者则为0.42~1.83年,中位时间1.16年。杨云利等报道,脑干放射损伤的发生率为0.6%,并认为因未行MRI检查,对无明显临床症状者常常漏诊,再加上误诊或由于随诊时间不够的病例,估计实际发生率会更高。欧广飞等报道,鼻咽癌患者放疗后记忆力下降与脑损伤的程度成正比,记忆力下降程度随放射治疗后的生存时间延长而加重,提示对鼻咽癌患者放射治疗后进行记忆力的动态评测有助于早期发现和诊断严重的放射性脑损伤。放射性脑病患者不同程度出现头痛、头晕、记忆力下降、表达能力差等症状,生活自理能力差,且该类患者往往心情压抑,离群索居,给患者本人及家庭带来较大的痛苦。二、肺癌放疗并发症鼻咽癌放射治疗后的并发症严重影响了患者的生存质量。Lee等报道,鼻咽癌放射治疗后有31%病例出现一种或多种放疗并发症,7%有典型功能障碍,1%死于放疗并发症。因此,在追求根治患者的基础上,如何避免放疗后并发症的发生、发展,很值得临床医师重视和研究。1.放射治疗的方法对于中枢神经系统,一旦出现放射损伤,基本是不可逆的,对症处理效果亦差,因而关键在于预防。应在注意保护颞叶、脑干、垂体、颅神经等的基础上根治肿瘤。孔琳等认为,多程放射治疗、大分割剂量、放射总剂量是放射性脑脊髓损伤的主要因素,放射面积及个体放射敏感性差异也是其中的重要因素;合并化疗、动脉硬化、高血压、老年患者等因素会降低脑脊髓的放射耐受量;多程放射治疗是放射性脑损伤发生率上升的最重要的决定因素。因而在首程放疗前应进行CT(平扫+冠状位)或MRI检查,准确了解鼻咽肿瘤侵犯范围,设计不规则适形放射野,包括肿瘤外一部分正常组织以免遗漏亚临床灶,同时保护邻近肿瘤的重要正常组织免受放射损伤。放疗时应注意避免大分割、过多的脑部照射体积、过高的照射总剂量。对合并脑动脉硬化、高血压、老年患者,应注意根据具体情况合理选择照射总剂量。刘雅洁等认为,对照射野包括较多脑组织及总剂量较高者,可尝试在放疗中给予激素、扩张血管及营养脑神经等药物进行预防。一些研究认为,放射治疗与化疗联合应用后脑白质损伤的发生率明显增加。值得注意的是,后程加速分割照射,放射性脑病的发生率明显高于超分割和常规分割,应引以为戒。邓珊认为,在合理设野、及时缩野以控制大脑受照在可耐受范围内的同时,采用超分割技术可减少大脑的损伤。面颈联合野照射后不宜用鼻前野、耳后野加量照射,以免脑干受到过高剂量的照射;耳前野采用铅块屏蔽脑桥放射是减少脑桥损伤的一种重要方法。对T1~3期鼻咽癌进行屏蔽垂体放射不但安全,还可以有效减少垂体损伤所致的神经内分泌并发症的发生。在已较少采用耳前野加上颈前切线照射以避免后组颅神经损伤后,视神经的保护也得到了重视。李德锐等认为,常规鼻咽癌放射治疗设野的上界偏高,前界偏靠前,视神经过多地被包括在照射的前上角之内,用CT模拟定位所做的治疗计划,能明显减少眼球、视交叉和视神经的照射剂量。另外,照射技术的改进使放射治疗计划得以准确实施,如鼻咽癌放射治疗中采用塑料面模头颅固定,低熔点铅挡块,保证了照射野的稳定性和重复性,使垂体、脑干、小脑等重要正常组织得到保护,应成为鼻咽癌放射治疗的常规使用装置;后程调强适形放疗技术在成熟应用并推广后,应能更有助于脑组织的保护。2.放疗后的预防应以早预防、早发现、早治疗为主,同时应加强卫生宣教。防治放射性龋,应嘱患者放疗后注重口腔卫生,如使用含氟牙膏,进食后刷牙,经常漱口,餐间少进甜食或饮料,并定期到专科医院进行牙齿检查。胡建英等认为,玻璃离子粘固剂(GIC)可长时间、缓慢地向周围组织释放氟离子,具有再矿化和抑菌作用,使龋损进展停止,在放射性龋齿治疗上有较好的实用性。陈明等认为,张口困难于放疗结束6~12个月后发生率趋于稳定,避免过高剂量的照射及放疗后的张口锻炼尤其重要。Low等认为,放疗前存在分泌性中耳炎,其放疗后长期分泌性中耳炎的发生率是放疗前未有者的7倍。苏芳等认为,放疗前有耳鸣、耳闷、听力下降的患者,应及时排出中耳积液,或鼓膜置管;对于放疗后的患者,疑有鼓室积液,或觉耳闷明显的患者,可做同样的治疗,以防止黏膜及听骨链粘连。但Ho等认为,中耳积液者不应该常规进行鼓膜切开置管术,因为会出现顽固性耳漏和穿孔。李志玖等认为,放疗后分泌性中耳炎基本在放疗后6个月内出现,并认为是否施行鼓膜置管或鼓膜切开仍有待研究。有关放疗后分泌性中耳炎的防治措施争论较大。不应悲观地认为助听器的使用值得推广,而应加强此方面的系统研究。我们认为,保证咽鼓管的引流通畅,如采用咽鼓管导管扩张的方法,才是可能有效的研究方向。张学辉等认为,预防放射性鼻窦炎的基本原则是保持鼻腔鼻窦窦口复合体的引流通畅;一旦出现病变,以保守治疗为首选,一般给予鼻腔滴药、冲洗和上颌窦穿刺抽吸排脓冲洗后注入庆大霉素、甲硝唑等药物;微波热凝对鼻腔粘连的治疗有显著疗效。张伟军等推荐除了放疗期间坚持每日鼻咽冲洗1~2次,放疗后仍需鼻咽冲洗每周3~4次,持续时间不少于6个月。我们认为,放疗后的鼻腔冲洗非常有用,不但可以有效预防鼻腔粘连、鼻窦炎的发生,而且可以通过清除鼻咽分泌物来恢复咽鼓管的引流。综上所述,鼻咽癌患者放疗后并发症的发生,有些是现