心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略-0929

心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略L.CN.MKT.GM.09.2016.6163目录1心血管疾病患者罹患肺部感染的危害22心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略心血管疾病患者感染部位以下呼吸道最多，

发病率约为80%感染发病率(%)一项回顾性研究，分析1999年至2002年2287例心内科住院患者的感染情况，采用Logistci回归分析法对其中11种可能的危险因素进行统计分析黄红漫等.心血管康复医学杂志，2006;15(4):331-333CAP是下呼吸道感染中的常见疾病欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高2美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年2日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年2我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据，2013年一项国内研究显示，16585名住院CAP患者中≤5岁(37.3%)及＞65岁(28.7%)人群构成比远高于26～45岁青壮年(9.2%)2WoodheadM,BlasiF,EwiaS,etal.ClinMicrobiolInfect2011;17(Suppl.6):E1–E59.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01支气管扩张症急性加重(AEBX)急性支气管炎(AB)社区获得性肺炎(CAP)1243下呼吸道感染1COPD急性加重(AECOPD)CAP，社区获得性肺炎心血管疾病患者中，

心衰患者易发生肺部感染及其原因治疗心脏病及心衰的常用药物亦可干扰机体的抵抗力心衰患者不同程度地存在肺瘀血、肺水肿、肺静脉高压、肺毛细血管通透性增加，从而影响肺泡的通气与换气功能，亦可使肺泡顺应性降低肺血管充血和水肿干扰周围气道功能，使气道功能受损心衰时扩大的心脏直接压迫气管、大支气管和食管等纵隔结构或间接通过胸腔积液的作用，导致肺通气障碍，因而心衰患者易患肺部感染心衰时存在严重缺血缺氧，因而可以导致细胞代谢及功能障碍，以致发展至不可逆性，从而导致组织对病原体抗病能力减弱而易于罹患感染在感染和非感染性心脏病变中都有机体免疫系统的变化，包括免疫保护和免疫损伤两方面的变化，尤其是免疫损伤则明显降低机体抵抗力，而易于病原体入侵血液动力学因素细胞学因素免疫学因素药物因素张欣颖,王伯莹.中华现代护理杂志,2007,13(22):2132-2134.心血管疾病患者罹患CAP后心脏并发症发生率高VicenteF,etal.Circulation.2012;125_773-781不同人群罹患CAP后心脏并发症发生率(%)与CAP患者心脏并发症发病率相关的基础疾病因素包括心血管疾病(心衰、心律失常、冠状动脉疾病和高血压)、糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等既往基础疾病中，心血管疾病是CAP患者心脏并发症发生率高的独立因素一项前瞻性、队列研究，探讨CAP患者心脏并发症的类型、频率、时间，风险因素及与短期死亡相关性心脏并发症：心衰新发或恶化、心律失常新发或恶化、心肌梗死心血管疾病患者罹患CAP临床预后更差一项在西班牙进行的1995年至2010年前瞻性队列研究，研究共纳入3921例CAP患者，采用Logistic回归分析数据患者比例(%)两组间比较，P<0.001ViasusD,etal.JInfect.2013Jan;66(1)27-33.患者比例(%)目录1心血管疾病患者罹患肺部感染的危害22心血管疾病患者罹患肺部感染的抗菌治疗策略CAP患者常见病原体刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8.病原体检出率(%)肺炎链球菌，非典型病原体等是CAP的主要病原体纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测非典型病原体革兰阳性菌革兰阴性菌治疗场所常见病原体初始经验性抗感染药物选择住院非ICU(可选择静脉或者口服给药)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌(1)青霉素类/酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类需入住ICU(推荐静脉给药)肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒(1)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类我国2016版CAP指南：对于有基础疾病或老年CAP患者初始经验性抗感染治疗推荐呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01心血管疾病患者罹患CAP抗菌药物

的应用原则抗菌谱临床疗效组织穿透力安全性广谱：全面覆盖常见致病菌耐药率低肺组织浓度高、组织穿透力强快速缓解症状临床治愈率高药物相互作用少建议EuropeanHeartJournal(2005)26,384–416JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2009;53(15):1-90.梁颖,中华医院感染学杂志,2012,22(17):3725-3727.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2014,42(2).不同致病菌阿奇霉素头孢呋辛头孢地尼哌拉西林/他唑巴坦莫西沙星G+菌肺炎链球菌±++++G-菌流感嗜血杆菌+++++卡他莫拉菌+++++肺炎克雷伯菌0++++非典型病原体肺炎支原体+--0+肺炎衣原体+--0+嗜肺军团菌+000+厌氧菌脆弱拟杆菌00-+±消化链球菌++-+++:通常敏感TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy45thedition拜复乐

可广谱覆盖社区呼吸道感染常见致病菌-:无资料0:通常耐药±:敏感或耐药头孢呋辛头孢克洛头孢曲松莫西沙星阿奇霉素克拉霉素2015CARTIPS耐药监测显示：

肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，如对阿奇霉素耐药率超过90%肺炎链球菌对头孢类耐药率较高，特别是二代头孢如头孢呋辛耐药率达39.9%，头孢克洛超过50%肺炎链球菌对莫西沙星的耐药率<1%

耐药率(%)我国肺炎链球菌对拜复乐®耐药率低.赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22调查2012年我国11家医院成人社区获得性呼吸道感染病原菌的耐药性，收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)我国肺炎支原体对拜复乐®耐药率低CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.一项2010年9月-2012年6月来自北京、上海、广州3个城市的6家医院的多中心研究，纳入520例患者，分离得到75株肺炎支原体拜复乐

在呼吸道组织穿透力强*穿透指数=组织浓度/血浆浓度BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.与头孢曲松±红霉素静脉注射相比

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序贯治疗CAP退热速度更快WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705与头孢曲松±红霉素静脉注射相比，莫西沙星序贯治疗CAP退热速度更快，退热中位时间分别为3天和4天患者比例(体温>3