循证医学概论

21世纪的临床医学

循证医学概论

OutlineofEvidence-BasedMedicine

医科大学流行病学教研室前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。

参考书目王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，2001王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出版社，2002李幼平主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，200４RaymondSGed《MedicalEpidemiology》3rdUSA:McGrawHill1993

讲授内容一、循证医学的必要性二、循证医学的定义及发展史三、EBM产生的背景四、EBM的发展史五、循证医学的核心思想六、循证医学实践七、EBM与经验医学的区别八、EBM证据的来源及分级问题：

这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险？一名60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。上级医生指示个人经验教科书专业著作期刊文献临床医生作出医疗决策的信息来源上述资料可能带有不同程度的偏倚出现相互矛盾的报道第一节循证医学的必要性1、临床实践的差异这种差异已超过了临床的、人口学的及地域特点的差异所能解释的范围，其合理性使人怀疑。如：中国、英国对急性脑卒中治疗的差异

--------------------------------------------------------------

治疗法中国（%）英国（%）--------------------------------------------------------------甘油691中药660阿斯匹林5439钙拮抗剂53<1低分子右旋糖酐440蛇毒300激素19<1----------------------------------------------------------------中国、英国对急性脑卒中治疗的差异医疗实践的现状一些有效的疗法长期得不到推广一些无效或有害的疗法却广泛使用高额的医疗费用常常买来的却是没有证据证明有效的疗法医疗服务质量并不令人满意当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?摘自--“健康报”

2002.3案例一：1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth(产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):

20%werebeneficial(有效:疗效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable(缺乏随机试验证据)IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。案例二：·经验是不可靠的；·医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；·应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。·所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。启示2.医疗费用增长过快美国医疗费用为国民总产值的15％，日本为7％，瑞典为8％，德国为9％，中国医疗费用为国民总产值的3.8％，近10余年来医疗费用平均年增长21%，超过GDP增长。美国出现管理医学。有必要对医疗措施的科学性、必要性及成本--效益比进行再评价。第一节循证医学的必要性人均寿命的增加导致花费高的慢性病患者人数增加。中国60岁以上人口：

1997年1亿（8.3%)，2040年2.5亿(19.2%)昂贵的新技术和药物的开发随着收入的增加，医疗花费随之增加医疗活动中的道德危机必要性之三据联合国预测，1990-2020年世界老龄人口平均年增速度为2.5%，同期我国老龄人口的递增速度为3.3%；世界老龄人口占总人口的比重从1995年的6.6%上升至2020年的9.3%，同期我国由6.1%上升至11.5%。中国老龄化进程无论从增长速度和比重都超过了世界老龄化进程。到2020年我国65岁以上老龄人口将达1.67亿，约占世界老龄人口6.98亿人的24%，全世界四个人中就有一个是中国老年人。

发达国家老龄化进程长达几十年至100多年，如法国用了115年，瑞士用了85年，英国用了80年，美国用了60年，而我国只用了18年（1981-1999年）就进入了老龄化社会，而且老龄化的速度还在加快。3、患者期望值增高经济有效病人及家属知识水平的提高，要求既有效又经济的医疗服务，医生的责任和压力是空前未有的，何种医疗措施能达到这种要求？第一节循证医学的必要性4、疗效评价方式改变原来：以实验室和仪器检查评价疗效，为中间和替代性指标。现在：以最终结局----生存或死亡（终点指标）和生活质量评价疗效。第一节循证医学的必要性5、医生面临的困境知识更新需要：知识的老化是每一位医师面临的问题，从离开学校的时候开始，知识和技能就开始过时。据统计，国际上已有25000余种生物医学杂志，每年发表的论著达200余万篇，而且年增长率6.7%，其中良莠并存。医生每天需要阅读19篇医学文献第一节循证医学的必要性职业阶段中位阅读时间范围（分钟）%上周未阅读的时间医学生实习医师住院医师登记员资深登记员顾问＜15年顾问>15年60-1200-2010-3010-9010-4515-6010-450%0~75%0~15%0~40%0~15%0~30%0~40%国内进修方式和途径的不足如何评估所有的临床信息、医药产品和各种检查如何比较各项选择的收益和风险各项选择总的医疗收益如何费用、不良反应我的病人能从中受益吗?6、医疗实践中的观念更新很多国家的医生对使用的治疗手段均必须提出证据需要对多种选择进行分析比较

－多种药物、诊断方法和新用法可供选择－临床实验,文献报道医疗费用的超支病人了解的信息更多，问题更多第一节循证医学的必要性第二节基本概念定义：循证医学是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据。学习循证医学的意义：循证医学1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说：“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”

例如：教科书上认为对急腹症患者给予麻醉性镇痛剂，可掩盖体征，对诊断不利。但对73例急腹症患者给予吗啡或安慰剂作比较，两者在正确诊断方面无差别。第三节EBM产生的背景一、信息与网络的迅猛发展计算机与网络技术的发展，医学信息的存贮与传播变得越来越便捷和普及。美国国立医学图书馆制作的Medline文献数据库，每年有近40万条医学文献。中国生物医学文献数据库也每年16万条文献量。世界上与医学有关的光盘数据库还有《荷兰医学文摘》、《化学文献》、《美国科学引文索引》、《美国生物学文摘》等。要求医生：（1）利用现代化的计算机手段，快速地从光盘数据库及网络中获取最新临床科研结果。（2）必须具备分辨文献质量好坏的能力。二、人类疾病谱发生变化威胁人类健康的一些重要疾病已由单因素疾病逐渐转变为多因素疾病。许多传染性疾病得到控制，在人类疾病死亡谱上由过去以传染性疾病占首位，现已经转变为肿瘤、脑血管疾病、糖尿病等多因素疾病为主要致死性疾病。多因素疾病的诊断治疗比单因素疾病要复杂得多。这类疾病的控制往往要依靠临床试验的宏观证据来解决。三、临床科研方法学兴起

20世纪80年代以来，欧美发达国家的临床医生越来越注重临床科研方法学问题。随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial，RCT)开始得到临床医生的广泛认可，并开展了大量单中心及多中心RCT临床试验。这些多中心临床试验所得出的结论与药理学实验的结论有所不同，很多从理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效，很多过去认为无效或疗效一直不肯定的方法被证明有效。上述情况使临床医生开始意识到，临床决策应以临床的宏观证据为依据。

四、Meta分析引入临床研究

Meta分析作为一种研究方法于20世纪70年代开始出现于医学健康领域，80年代关于Meta分析的研究报告开始增多，并逐渐应用到临床医学的各个领域。90年代初，国内学者开始利用Meta分析方法开展疾病的诊断、治疗、干预及决策等临床各领域的研究，并取得了一些令人欣喜的成果。这种对文献定量分析的系统评价方法，比以往的文献综述更具客观性。五、临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求

医疗费用的增长，使各国政府不得不努力寻求更合理、更有效的医疗服务。同时，医疗保险业的兴起，也强烈要求医院为患者提供有效的价廉的诊断治疗措施。六、制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑近二三十年来，世界各国很多大的财团投资于制药业，使临床新药越来越多，特别是对同一类药、同一种作用机制的药物，临床医生在选择时感到困惑。根据药理学理论推理回答不了这个问题，只能依靠临床试验来解决。

七、临床证据的出现大样本的临床RCT及Meta分析的结果，让临床医生很吃惊！（出乎意料）临床医生不得不承认，单凭推理或病理生理学理论来指导临床行为有时是不可靠的。从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不一定真正有效。下面列举例子予以说明。1．心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。

阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival---第二项心肌梗死存活国际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效3．胺碘酮对恶性心律失常的预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。

4．高血压最佳治疗方案——HOT-PLendil随机试验HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。5．颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中的发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：①欧洲颈动脉手术试验(ECST)，有80个中心，1150例患者参加；②北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；⑧美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。

6．β受体阻滞剂与充血性心力衰竭药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。第四节EBM在国外的发展八十年代初，Dr.David.L.Sackett率先在McMaster大学举行循证医学培训班1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。1995年，Dr.Sackett受聘于英国牛津大学，建立英国循证医学中心到1996年为止，全世界已成立了13个Cochrane中心。ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration1971：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其它任何证据更为可靠。”——《疗效与效益，健康服务中的随机反映》国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（1993-1995）《BritishMedicalJournal》(《英国医学杂志》)编辑部在2000年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。

在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。第五节EBM在国内的发展近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。普及EBM知识临床科研方法学的培训，将EBM所取得的证据应用于临床，参与临床科研研究，为EBM提供证据。2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开展的临床科研工作远不能满足EBM方法学的要求。第六节循证医学的核心思想

EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。证据是EBM的基石，它主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究，以及对这些研究所进行的Meta—分析。EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究结果进行科学评价，以获取最佳证拒。EBM特别强调证据的可靠性，即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告EBM是一种思维方法，是一种临床医学的模式，它是相对于经验医学而言的。在过去的临床实践中，我们虽然也在“循证”，但是，人们并没有像现在这样，研究如何快速地从全世界范围内获取最新的临床宏观证据，也没有注重用严格的方法学原则去评价这些证据。一、循证医学实践的目的

——为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展1．弄清疾病的病因和发病的危险因素。有利于三级预防2．提高疾病早期的正确诊断率。为有效治疗决策提供可靠的诊断依据第七节循证医学实践3.帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用药，避免药物的不良反应。4.应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存质量。5.应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。二、循证医学实践的三个组成部份病人：病人生了病要去找医生医治；医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图临床流行病学方法基础循证医学患者的参与最佳研究方法素质良好的临床医生循证医学实践的基础循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程：精益求精地认识病人及其所患疾病的本质从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知(寻找最佳证据)应用真知(最佳证据)去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。三、循证医学实践的类别循证医学最佳证据的提供者(doer)，最佳证据的应用者(user)。提供者：是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果(证据)为临床医生实践循证医学而提供证据。

应用者：为从事于临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。四、循证医学实践的方法

（归纳为“五步曲”）1.确定临床实践中的问题2.检索有关医学文献3.严格评价文献4.应用最佳证据，指导临床决策5.通过实践，提高临床学术水平和医疗质量1.确定拟弄清的临床问题2.检索有关的医学文献3.严格的文献评价4.应用最佳成果与临床决策5.通过实践，提高学术水平Ⅰ●疑难

●重要

●发展●提高

Ⅱ●关键词

●期刊检索系统

●电子检索系统

Ⅲ●真实性

●可靠性

●适用性

Ⅳ●肯定最佳证据：临床应用

●无效或有害：停止／废弃→临床应用

●难定的证据：提供进一步研究

Ⅴ●终身继续教育

●提高临床水平

前后比较评价实践循证医学“五步曲”临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM与临床实践的关系第八节EBM与经验医学的区别一、评价结果的指标不同1.经验医学以适度疗效指标(或不满意的终点指标)为主。适度疗效指标是指用症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。到目前为止的经验都证实，以适度疗效为临床终点的临床疗效是不可靠的。例如，放疗可以使肿瘤缩小，但不一定都能提高患者的生存率；某些药物能降血压、降血糖，但不一定都能有效地防治高血压、糖尿病患者的并发症。以适度疗效来评价药物的疗效，与其说揭示了药物可能产生的临床作用，不如说是提供了一种假说。2.EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标。满意的终点指标，主要指重要临床事件的发生率(如心脑血管事件的发生率)、病死率、致残率、生存质量等。这些指标是临床医生和病人最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具客观性和可靠性。二、证据的来源不同1.经验医学是以个人经验、理论推理为主。在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的研究报告，以此作为依据来处理病人。后果：一些真正有效的疗法，长期末被临床医生使用；另一些实际无效甚至有害的疗法，因从理论上推断可能有效而被长期、广泛使用。经验医学会导致：迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新。因缺乏严谨的科研方法学，其结论常有一定的偏性。**在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。2.EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。EBM的主要来源是RCT与Meta分析。RCT:EBM倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的，需对成千上万的病人进行长达3—5年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国的并有几十甚至上百家医院参加的研究，所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种多中心大样本的RCT以其方法的科学性，使得到的结论具有更强的说服力。Meta分析:Meta分析是针对某一临床研究的问题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表的研究报告，用统一、严格的EBM方法学标准对报告的研究质量进行客观评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供EBM使用。该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值、可以影响医学卫生政策的结果，可以产生重大的社会效益与经济效益。Meta分析的结果是否可靠，在很大程度上依赖于原始论文的质量。有学者对《中华老年医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》发表的相关临床研究进行分析，发现论文的研究方法及实施都存在一些问题，可靠性较差。临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性研究(约76．8％)，而真正属于RCT及临床对照试验(CCT)的临床研究太少，远不能满足临床需要。如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验总结的水平上，那么我们多数临床医生所做的临床研究结论就不能为EBM提供货真价实的证据，也不可能为Meta分析提供可靠的原始资料。我国现状：EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。经验医学阶段，医疗以个人经验为主，对疗效的研究多属局部小样本EBM则要求提供证据的临床研究一定要符合方法学原则三、对研究方法的要求不同四、对样本量的要求不同经验医学阶段，疗效研究并不非常重视大样本，常由一个或少数几个医院或医生完成EBM要求证据要经过临床实践的考验，样本量经常是成千上万。循证医学与传统医学的区别

传统医学

循证医学

途径

临床经验系统观察实践

依靠熟练技能和丰富临床经验依据系统、严谨的研究评价

根据临床经验、个例病人的数可靠的科学证据和许多病人的平据、似乎合理的生物医学原理均数据，正确认识和引用文献（疾病的病理生理学基础）meta-分析、成本效益分析、决策分析方法

培训、规模小，由一个或少数多中心、规模大、前瞻性、有对几个医院或医生完成，观察几十照的、随机化分组、双盲研究例次病人即可说明问题需要对成千上