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文档简介

附表4医疗技术备案记录表单位：（公章）执业许可证号码：所在地：技术名称：一级目录：二级目录：开展日期：年月日___省卫生和计划生育委员会制一、医疗机构基本状况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级联系人联系电话住院人次(人次/年)住院手术人次(人次/年)年门急诊人次(人次/年)二、开展备案技术所在专科状况科室名称床位张诊疗科目登记状况（诊疗科目核定表需另附）£有□无开展此项技术与功效任务相适应的阐明（可另附页）医疗机构意见：医院含有开展_____科______技术的能力及资质，同意向市卫生健康委申报备案。（盖公章）年月日

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