慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗课件

慢性心力衰竭的病理生理机制内容介绍

心功能不全的病因、诱因慢性心力衰竭的代偿机制慢性心力衰竭的失代偿机制定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注缺乏，同时出现肺循环和〔或〕体循环淤血的表现心脏收缩能力下降cardiacoutput(CO)↓静脉淤血灌注缺乏根本病因

心肌负荷过重

缺血性心肌损害心肌炎或心肌病

心肌代谢障碍性疾病后负荷过重〔pressureload〕

瓣膜狭窄高血压等前负荷过重〔volumeload〕

瓣膜关闭不全心内分流原发性心肌损害诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见治疗不当：输液、盐过多过快高动力循环：严重贫血、甲亢、妊娠肺栓塞

换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling机制〔主要针对前负荷增加〕2.心肌肥厚〔主要针对后负荷增加〕3.神经体液的代偿机制〔心脏排血量缺乏，心房压力增高时〕〔1〕交感神经兴奋性增强〔2〕肾素－血管紧张素系统〔RAS〕激活可引起心肌重塑Frank-Starling机制在一定范围内，心肌收缩力与心肌初长成正比增加回心血量心室舒张末期容积↑

心脏前负荷↑心肌初长度↑心收缩力↑心脏输出量↑心衰时根本问题是心功能曲线低下，向右下偏移〔二〕心肌肥厚留神脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主，继续开展终至心肌细胞坏死。①心肌收缩力↑，克服后负荷阻力，在一定时间内维持正常心排血量〔可无心衰病症〕。②心肌顺应性↓，舒张功能降低，LVEDP↑客观上已存在心功能障碍表现。正常心脏横切面向心性肥厚离心性肥厚〔三〕神经体液的代偿机制心排血量〔CO〕↓时，机体神经体液代偿机制包括：1.交感神经兴奋性增强心衰时血中去甲肾上腺↑〔1〕作用于心肌β受体→心肌收缩力↑、心率↑，提高心排血量。〔2〕周围血管收缩→心脏后负荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。2.肾素-血管紧张素系统〔RAS〕激活当CO↓→RAS被激活。〔1〕代偿作用：①心肌收缩↑，周围血管收缩维持血压→以保证心、脑等重要脏器的血液供给。②促进醛固酮分泌→水、钠潴留，总体液量↑→心脏前负荷↑→对心衰代偿作用。RAS激活后心肌重构血管紧张素Ⅱ〔ATⅡ〕及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化，称之为细胞和组织的重构〔remodelling〕RAS激活后①ATⅡ使新的收缩蛋白合成↑；②细胞外醛固酮使胶原纤维↑→心肌间质变化；③血管平滑肌细胞增生→管腔变窄，同时一氧化氮分泌↓，血管舒张受影响。这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。支持心脏泵血功能的代偿机制神经体液调节机制激活心肌肥大心肌收缩能力增强每搏输出量心输出量静脉回心血量增加心率

心力衰竭——神经体液的失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供给降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活心衰病症体征加重心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…临床表现左心功能不全病症：呼吸困难

劳力性呼吸困难急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难

端坐呼吸右心功能不全1.病症体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿

心功能分级及分期分级功能状态分期I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

治疗目的缓解病症----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水根底治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI〔ARB〕、-阻滞剂三腔起搏器、心脏移植心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年代——洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡CHF的治疗模式1.利尿剂机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的根底〔1〕唯一能够最充分控制心衰的液体潴留〔2〕能最快的缓解心衰病症〔3〕适当使用利尿剂是其它药物治疗的根底，但不能单独用于心衰的治疗原那么：长期小剂量维持不良反响：电解质紊乱〔低钾、低钠等〕、神经内分泌激活〔RAAS)、低血压、氮质血症利尿剂好比减轻货车上的货物

药物起始剂量（日）

最大剂量（日）

作用时间袢利尿剂

丁尿胺

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂摘自?2005年ACC/AHA?成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南?ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIACEI

激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF2.ACE抑制剂的作用机制ARB阻断

AT1、AT2缓激肽-前列腺素-NO通路

激活RAAS通路心肌重构无活性肽降解促进抑制干咳除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用，可明显降低死亡率，改善心功能，小剂量开始，与β-受体阻滞剂合用病症改善往往出现于治疗后数周，即使病症无改善也可以减少疾病进展的危险性副作用：低血压、高钾、CRF、咳嗽、禁忌证或慎用：CRF〔肌酐>225μmol/L〕高钾〔>5.5mmol/L)双侧肾动脉狭窄、妊娠EF<40%低血压<80mmHg

指南：ACEI是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内分泌为根底的心衰治疗新模式ARB机制：阻断血管紧张素ⅡAT1受体，抑制RAAS系统激活适应证：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，不能耐受咳嗽及有禁忌者ARBs可作为替代使用LVEF<40%、Ccr<30ml/m、BP<80mmHg者高血压伴心肌肥厚者4.-阻滞剂

机制：抑制心衰患者交感神经过度兴奋，减慢心率，降低收缩压，降低心率-血压双乘积，降低心肌耗氧量可减轻心衰病症，降低住院率，降低死亡率适应证：适用于慢性心功能不全，NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，LEVF:35%-40%,病情稳定的心衰患者由小剂量开始，逐渐加量，病症的改善常在2-3月后靶剂量：清晨静息心率达55－60次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化，不能用于急性心衰难治性心衰的治疗禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞β受体阻滞剂

限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小5.强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量增加肾血流量，中等剂量强心，较大剂量升压

多巴酚丁胺：作用于受体

米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经负性频率负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最正确可改善病症，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常〔病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞〕二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒地高辛

就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑洋地黄类药物常用制剂和用法制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用本卷须知：个体化原那么以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者

受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)

、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受体

2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时6.扩管剂机制-----扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：

扩张静脉：硝酸酯类

扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂

扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量缺乏，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂非药物治疗心脏起搏器再同步化治疗：三腔起搏器适应证：接受理想药物治疗后仍有病症的心脏不同步患者ＥＦ＜３５％；ＬＶＤ＞５５ｍｍ；ＬＢＢＢ〔QRS间期>120ms〕右房电极右室电极冠状窦电极再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复