意识障碍(讲课)

意识障碍

（disturbanceofconsciousness）定义意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。意识障碍是由于高级中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起。2发生机理意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:①意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。3意识障碍的解剖与生理基础4意识障碍的分类1.意识内容障碍（大脑皮质损害）

意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。谵妄状态（精神错乱）：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。52.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制

)嗜睡昏睡昏迷--------轻度

--------中度

--------重度脑死亡（过度昏迷，不可逆性昏迷）

国内诊断标准（草案）：

①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停滞…6

特殊类型的意识障碍（醒状昏迷、睁眼昏迷）

去皮质状态：①能睁眼或出现无目的眼球游动；②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；④睡眠－觉醒周期混乱；⑤缺乏情感反应；⑥肢体屈曲或下肢伸直。7

特殊类型的意识障碍（醒状昏迷、睁眼昏迷）

无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害）：①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；②没有或几乎没有自发的言语或活动能力；③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；⑤肢体无痉孪或强直发生；⑥睡眠－觉醒周期保存；⑦EEG呈广泛慢波。8

特殊类型的意识障碍（醒状昏迷、睁眼昏迷）植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保存自主呼吸和血压；③存在睡眠－觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟随活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：≥1m9意识障碍的诊断一）临床资料的收集

1.病史询问

2.体格检查（1）一般检查

（2）NS检查

3.实验室检查

4.器械检查：CT，MRI等111.病史询问①发生形式：急缓、持续时间长短、演变②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住122.体格检查（1）一般检查1314①

皮肤、粘膜：口唇、指甲发绀------缺氧口唇樱桃红------CO中毒脸色苍白------内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水------颅脑外伤皮肤潮红------脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹------脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹------伤寒粘液性水肿------垂体功能降低汗多------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症15②呼气或呕吐物的气味：烂苹果味------糖尿病氨味------尿毒症腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒16③体温发热------感染、中暑、抗胆碱药中毒、脑出血低温------低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退17④呼吸慢------吗啡或巴比妥类中毒、高颅压深快------肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒、中枢神经源性过度换气18⑤

血压高血压------高血压脑病、脑出血、高颅压低血压------休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、心梗、主动脉壁间动脉瘤、败血症19⑥脉搏慢------房室传导阻滞、阿斯综合征吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的心源性休克、高颅压快------休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒20（2）NS检查①通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态21②眼部检查眼睑：开眼、眨眼----消失提示上行网状激动系统活动降低，脑干网状结构受抑制.

眼球：浮动------脑干功能尚存；双眼向一侧凝视----侧视中枢病损；双眼向内下凝视----丘脑底部和中脑首端病损；双眼突发快速下转，后缓慢复原----脑桥被盖部急性损害；分离性斜视----小脑或脑干病损；眼球激动现象----双侧大脑急性病变。22②眼部检查

眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射正常人不出现。如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。

23②眼部检查瞳孔：一侧散大，光反射消失----钩回疝

双侧散大，光反射消失----中脑病变，中毒(抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类)

双侧散大，光反射存在----中毒(可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO)

一侧缩小----Horner’ssign、钩回疝早期

双侧缩小针尖样(1mm)----桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛)24发病原因（一）重症急性感染：败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、颅脑感染性疾病25发病原因（二）

颅脑非感染性疾病：脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑占位性病变：脑肿瘤颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折癫痫26发病原因（三）内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷、低血糖等例：谵妄状态（精神症状）→低血糖妊娠→反复昏迷27发病原因（四）心血管疾病：重度休克、Adams-Stokes综合征例：女性老年患者，反复意识障碍发作，持续时间短暂，约1～2分钟缓解28发病原因（五）水、电解质平衡紊乱低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒。昏迷两天→低钠29发病原因（六）外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫剂、一氧化碳、酒精中毒等。30发病原因（七）物理性损害：高温中暑、日射病、触电、高山病高温季节→军训突发抽搐、意识障碍31临床表现嗜睡最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。33意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。34昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者出于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。35昏迷轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。36昏迷中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。37谵妄是一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语混乱。可见于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（酒精），代谢障碍（肝性闹病）、循环障碍等。38伴随症状伴发热：先发热考虑重症感染，