《金匮要略》理法方药辨证论治体系辨析

《金匮要略》理法方药辨证论治体系辨析

许多关于张仲景定性理论的文献都是对“伤寒论”的研究，很少有人对“缺钱”中的定性辩证法思想进行探讨。《金匮要略》中定量思想虽不及《伤寒论》丰富,但其在理法方药各个方面亦均有独到的定量理论和经验,非常值得认真探讨。笔者对此进行初步探索,以求证于同道。中国中医量值辨证之合理内核首先,《金匮要略》原文中存在着丰富的量化性语言文字的表述。最常见的是各种词类的应用,既有直观显见表量化的数、量词和形容词,也有表示程度、范围、时间和频率等量化涵义的副词。还有既能体现量化概念、又能展示病证动态变化过程的动词。这些文字描述上的量值差别,必然反映了证候量值的差异与变化。这种量值描述的语言文字,直观简朴,虽属朴素的模糊数学概念方法,但无疑体现了中医学量值辨证的合理内核。其次,《金匮要略》在理法方药各个方面均体现了细致而成熟的定量辨证思想。具体言之,对月经量次、服药次数、剂量、饱和量及极限量诸方面进行了“多少”定量;对疮口面积、方剂、药味体积、丸药及煮药火候诸方面进行了“大小”定量;对发热及服药温度诸方面进行了“高低”定量;对病程、泡药煎药时间、服药间隔时间及辅助服剂间隔时间诸方面进行了“长短”定量;对脉象的数迟,攻下瘀血和积滞的尺度进行了“快慢”定量等,十分精细与全面。对邪之气量值的判断《金匮要略》对正气和邪气的量值均进行了细致的判断。如“虚劳里急,诸不足”(六-14,此示《金匮要略讲义》篇序与条文号,下同)“虚劳诸不足”(六-16)便为典型的对正气量值的描述。又如张仲景所言“淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、饮家和失精家”,这个“家”字体现了该类患者处于某一病理状态下的长久性和严重度,可谓是对病理体质和正邪之气量值的判断与表达。又如“大邪中表,小邪中里”(一-13),便是对邪气种类和量值的判断。其中大邪指风邪,致病力较大;小邪指寒邪,致病力较小。新冠肺炎气运发病,有微热病、热痛和酒胱病、食食增食的症状应分为以下四种症状《金匮要略》对症状轻重的描述随处可见,如“淋甚”、“微喘”、“痛剧”和“身微肿”等,现具体举例如下。1.恶寒发热恶寒发热并见时孰多孰少,单见时或轻或重,都直接关系着对受邪的轻重、病变阶段、部位和性质的认识。《金匮要略》对寒象分出“微寒”、“恶寒”、“恶寒甚”、“身大寒”;对热象分出“微热”、“发热”、“发热甚”、“身大热”等量级;对寒热并存病证有“热多寒少”和“寒多热少”等关于病性比重的思辨。轻重量值比较方面如瘅疟的“热而少气烦冤”(四-3)与小便不利的“微热”(十三-4),产后病的“再倍发热”(二十一-7)与“烦躁发热”(二十一-7),酒疸的“心中懊憹或热痛”(十五-2)与“心中热”(十五-6)等,皆前者热高而后者热低。另如肺痈的“数则恶寒”(七-2)与痉病的“恶寒甚”(二-7)为前轻后重等。2.汗出汗液量的多少和汗出部位,可直接或间接地反映邪气的性质及轻重或阳气虚的程度,以及体内津液的量值等情况。《金匮要略》对汗出分为微汗、汗出、大汗等量级。如女劳疸肾虚有热而见“微汗出”(十五-2);妇人产后失血可见“新产血虚,多汗出”(二十一-1)。局部汗出如产妇郁冒兼大便难可见“但头汗出”(二十一-2);湿病误下,阳气更伤,虚阳上越,则“额上汗出”(二-17);黄汗病阳虚湿盛可见“腰以上必汗出,下无汗”(十四-29)等。3.口渴口渴的程度、饮水量的多少,可反映水液代谢状况、邪气的性质及轻重、津液的多寡等。如下寒上燥的小便不利病则见“其人苦渴”(十三-10);消渴病肾气虚的下消证则为饮一溲一,即“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”(十三-3);水饮结聚于肠,津不上承亦见“口舌干燥”(十二-29);瘀血内阻,津不上濡亦见“口燥,但欲漱水不欲咽”(十六-10);瘀热内伏则见“口干燥而渴”(十六-11)。以上口干、口燥、口渴、苦渴和消渴等症状量值意义均有区别,当结合临床全面审查。如清代秦之桢曰:“口燥与口渴不同。口渴者,口中尚有津液,但时时欲饮水。口燥咽干者,口中燥裂,津液全无”。对于邪水之气值进行判断是临床工作之一。《黄粱梦》认为张仲景一贯重视脉象的诊断价值,其每篇均以“某某病脉证并治”的体例进行阐述。在《金匮要略》中存在丰富的脉象量值阐述和以脉定量的论述。如胸痹篇直接指出:“夫脉当取太过不及”(九-1),即是对脉象本身量值的判断。虚劳病为以人体正气不足为主要病机的疾病,张仲景在虚劳病篇频繁运用了脉象对正气量值进行判断和表达。如“夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳”(六-3),便是据脉对正气(阴阳气血津液精)量值进行判断。疟病篇“疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒”(四-1)是据脉对寒热之邪气的定性与定量。各证候类型响应由于《金匮要略》是以病为纲进行论述的体例,故对证候的定量较疾病定量明显为少。同一疾病由于受多种因素的影响,可表现出轻重缓急等不同的证候类型。如腹满病的脾胃阳虚证,其中脾胃阳虚、水湿内停的腹满证为“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满”(十-10),证情相对较轻;而脾胃阳衰、中焦寒甚的腹满证为“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近”(十-14),相比前者,后者脾胃阳虚的程度明显加重。病证思想中的动态性量化思维1.疾病整体量值轻重的判断与阐述五脏风寒积聚病脉证并治一篇中对五脏分别列出中风、中寒和死脏3种不同程度的病证状态。各脏中风为轻,中寒较重,死脏最重。中风篇将中风病按病势发展轻重分为中络、中经、中腑、中脏等,沿用至今。对于水气病张仲景指出“血分”深而难通难治,病情为重;“水分”浅而易行易治,病情为轻。均是对病证轻重进行描述与判断的典型例证。另外,张仲景指出“卒厥”和“脉脱”二病均是以入腑出外为愈为轻,入脏入内为死为重。并且以浸淫疮为例说明之:“从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治,病在外者可治,入里者即死”(一-12)。强调指出大多数病证均有此轻重变化的规律:“非为一病,百病皆然”(一-12)。是根据病证传变趋势和部位判断其生死轻重的思维方法。2.疾病的动态性量化思维的体现关于对疾病的定量思想,除了上述通过症状、脉象等病理征象表达疾病量值差异外,在方药的选用和剂量搭配方面也可探寻张仲景对疾病的定量思维。从《金匮要略》许多病证方药运用中均可体察并提炼出仲景思辨过程中的动态性量化疾病辨治观念。如田永衍通过分析虚劳病用方,指出张仲景论治虚劳的思辨规律:其由气而血(由阳气不足→阳气虚→气血双虚→血虚→血瘀),由经络而脏腑(从经络气血不足→脾肾气血阴阳虚→五脏皆虚),深刻论述了虚劳由初及渐,由浅入深,由轻到重的发展规律,层次分明,法度森严。可以藉此对其气血经络脏腑的传变规律有深刻的认识,也可以深入领会仲景的动态疾病观,尤其是其中对病证轻重的细微变化进行辨析的定量思想。从“反应”到“缓中补虚”:临床运用尺度与运用程度不同由于病证轻重缓急之程度不同,故治法的确立及其运用尺度均宜精细地予以量化把握。如王海藏曰:汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下、少与、微和、渗利之别。张仲景在治法尺度上也给予了精细的阐述。对于汗法的运用尺度,张仲景在治疗风湿证时曰:“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也”(二-18),此处指出汗法的运用程度为“微汗”。在攻下法尺度的区别与把握方面,张仲景也根据证侯的轻重缓急做出了明确区分。如产后水与血俱结于血室用大黄甘遂汤者,强调“以水二升,煮取一升,顿服之,其血当下”(二十二-13)。显然,一升顿服后当见到癖血排出,乃快攻所致,其攻下力度为大、快、急;而虚劳干血用大黄虫丸“缓中补虚”(六-18),即在缓去瘀血的过程中调补人体之虚,其攻下力度为小、慢、缓。张仲景对治法程度的区分性运用,对临证颇多指导意义,值得认真研究与借鉴。在具体事项方面,给予更多回事的准确描述辨证论治的任何一个环节都会影响到疗效的优劣,制剂、煎药、服药方法与护理措施亦不例外。清代徐大椿曰:“煎药之法,最宜深讲,药之效不效,全在乎此”。张仲景对此非常重视,他在诸多方剂中都有相关内容的详细说明,都作了具体的规定和要求,具有很强的可操作性和实践价值。首先,张仲景对每一方每一味药的剂量均予以明确标示;另外,在煎药事宜的法度方面,对泡药时间和煎药时间的长短、煎药用水量和煎取药液量的多少、煎药火候的大小等事宜均给予精细阐述;在服药事宜的法度方面,对服药次数、服药量、服药温度、服药间隔时间、服药之饱和量判断、服药之极量辅助服剂间隔时间方面均进行了精确表述。细致入微,全面详细,反映了其成熟完善的量值理论。由此可见,《金匮要略》在理法方药各方面均有全面系统而细致入微的定量思想,反映了其成熟的量化成就。但其中有些方面比较模糊,如疮口直径多少厘米方谓“大”或“小”;用以比拟药