激光原位角膜磨饰术中应用丝裂霉素c治疗近视的近期临床疗效

激光原位角膜磨饰术中应用丝裂霉素c治疗近视的近期临床疗效

1999年，准分子激光上瓣下脑膜磨坊（lasek）的出现避免了由光学上轮廓磨合术（lasek）引起的膜膜侧实质变化，并避免了与lasik相关的紧密折射。这是lasik手术的补充。但这一手术中,要完成一个完整有活力的角膜上皮瓣需要有熟练的操作技术,若上皮瓣不理想,患者的疼痛不亚于准分子激光角膜切削术(photoregractivekerafectomy,PRK),而且少数患者仍会出现雾状混浊(haze)。2003年Pallikaris等提出了机械法激光原位角膜磨镶术(epipolisLASIK,Epi-LASIK),它是在LASEK基础上发展起来的,具备了LASEK优势,领先于LASIK和准分子激光角膜切削术(PRK)的优势,克服了其手术过程中的一些缺陷。与LASEK比较,Epi-LASIK制作完整而保持活力的角膜上皮瓣十分简便,避免了乙醇的刺激作用。初期的临床研究显示患者术后刺激症状轻,雾状混浊(haze)不明显,但仍不能完全避免。笔者回顾性分析了2007年4月至2007年9月于我科行Epi-LASIK联合丝裂霉素治疗近视的近期随访资料,评价手术的疗效,以期为Epi-LASIK联合丝裂霉素治疗近视提供临床依据。材料和方法一、等效球镜下分组行准分子激光术的近视患者45例90只眼,男性26例52只眼,女性19例38只眼;年龄18～36岁,平均24.43岁。所有患者双眼等效球镜差≤±0.50D,排除全身及眼部病变。根据等效球镜值(SE)分为中度组(SE为-3.00D～﹤-6.00D)和高度组(SE为-6.00D～-9.00D)。中度组28例,男性16例,女性12例;高度组17例,男性6例,女性11例。在知情同意的前提下,45例患者术中随机一眼应用丝裂霉素设为MMC组,另一眼未用丝裂霉素设为对照组。术前两组患者临床资料见表1。二、方法1.正视力、眼压、眼轴、眼底、眼底图检查由同一医生在相同条件下行裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、裂隙灯、散瞳查眼底、散瞳验光、综合验光仪、角膜地形图、角膜曲率、角膜超声测厚、眼轴长度、眼部B超等检查。2.上皮刀切除侧皮术前15min丙美卡因(爱尔卡因)滴眼液点眼表面麻醉5min,共3次。开睑器开睑,放置负压环,当眼压达到65mmHg(1mmHg=0.133kPa)后以上皮刀开始分离角膜上皮瓣,上皮瓣蒂位于鼻侧,分离结束后,将刀原路返回,制瓣时间20～25s。上皮瓣直径为8～10mm,翻转上皮瓣至鼻侧,暴露角膜前弹力层后进行激光治疗,切削完毕后,MMC组将浸有0.02%MMC、直径为6mm的圆形海绵片,覆盖于角膜切削区,覆盖的时间据激光切削时间而定,祛除海绵片后用BSS10ml充分冲洗上皮瓣下及眼球表面。对照组不使用MMC。复位上皮瓣,然后配戴软性角膜接触镜。3.术后氟米龙滴眼液和前眼术后当日晚睡前滴妥布霉素地塞米松眼液1次,每次5min,共3次。术后第1天0.1%氟米龙滴眼液点眼每日2次,酮咯酸氨丁三醇(安贺拉)滴眼液点眼,盐酸左氧氟沙星滴眼液点眼每日4次,根据上皮恢复情况摘除角膜接触镜,0.1%氟米龙滴眼液点眼每日4次,以后每2周递减1次。4.电脑制定的事项术后1、3和5d,1周,1和3个月复查视力、裂隙灯、电脑验光、角膜曲率、角膜厚度、眼压、角膜地形图等项。1周内重点复查角膜上皮愈合情况及眼部刺激征消失时间,1周后重点复查视力及雾状混浊(haze)形成情况。三、统计分析采用SPSS11.0统计学软件进行数据处理。结果一、上皮生产90只眼上皮瓣完好,边缘光滑完整,翻起角膜上皮瓣后,可见前弹力层表面光滑,无上皮组织残留。二、疗效判定标准将患者出现的眼痛、畏光、流泪等角膜刺激症状,分为4级。0级:无痛感;1级:轻微疼痛;2级:中度疼痛,但不需口服止痛药;3级:明显疼痛,口服止痛药可以缓解;4级:明显疼痛,经口服止痛药不能缓解。按此标准对术后患者进行询问并记录。(1)中度组中MMC组第1天眼部刺激症状2级以上10例,其余刺激症状均较轻。对照组第1天眼部刺激症状2级以上3例,其余刺激症状均较轻。统计学分析,两组差异有显著意义(P﹤0.05)。(2)高度组中MMC组第1天眼部刺激症状2级以上10例,其余刺激症状均较轻。对照组第1天眼部刺激症状重度4例,其余刺激症状均较轻。统计学分析,两组差异有显著性意义(P﹤0.05)。三、各组视网膜组织化学表1术后第1天,上皮瓣水肿,位置良好,多数无皱褶,瓣边缘已愈合。术后3～6d,角膜上皮从周边向中央逐渐愈合。然后摘除角膜接触镜,患者无异物感,90只眼角膜上皮愈合完好,2只眼有局限片状薄纱样上皮浮动,取镜片后半小时内浮动物自行脱落,露出其下正常上皮组织。(1)中度组:角膜上皮愈合时间MMC组平均(5.00±0.68)d;对照组平均(4.36±0.84)d。统计学分析,两组差异有显著意义(P<0.05)。(2)高度组:角膜上皮愈合时间MMC组平均(5.11±0.70)d;对照组平均(4.47±0.94)d。两组差异有显著意义(P<0.05)。四、术后视觉1.两组不同时点差异1周,1和3个月术后裸眼视力MMC组分别为0.64±0.22,1.04±0.09,1.09±0.13,对照组分别为0.59±0.21,1.01±0.12,1.1±0.13,两组差异无显著意义。术后3个月最佳矫正视力MMC组28例眼低于术前最佳矫正视力(BCVA)1行者1只眼,其余均达到术前BCVA,高于术前BCVA1行者7眼,对照组28例低于术前BCVA1行者2只眼,其余均达到术前BCVA,其中高于术前BCVA1行者5只眼,两组差异无显著性意义(P>0.05,图1见第67页)。2.两组不同时点分布比较1周,1和3个月术后裸眼视力MMC组分别为0.57±0.16,0.94±0.12,1.01±0.11,对照组分别为0.68±0.22,0.99±0.15,1.06±0.11,两组差异无显著意义。术后3个月最佳矫正视力MMC组17例眼均达到术前BCVA,其中高于术前BCVA1行者6只眼,对照组17例低于术前BCVA1行者1只眼,其余均达到BCVA,其中高于术前BCVA1行者1眼,两组差异有显著意义(P<0.05,图1见第67页)。五、个月雾状雾化haze程度比较术后裂隙灯观察角膜雾状混浊(haze)情况,按Fantes分级法分级。中度近视患者术后1、2个月雾状混浊(haze)程度MMC组和对照组比较差异无显著意义(P>0.05),3个月雾状混浊(haze)程度两组比较差异有显著意义(P<0.05)。高度近视患者术后1、2和3个月雾状混浊(haze)程度MMC组明显轻于对照组,两组比较差异有显著意义(P<0.05)。讨论一、上皮细胞生物活性检测制作良好的角膜上皮瓣是手术成功的关键,Epi-LASIK是采用微型角膜刀制作上皮瓣,而后进行准分子激光切削,其特点:(1)无乙醇对角膜上皮细胞的化学毒性作用,组织病理学检查显示上皮瓣包含有较完整的基底膜,上皮细胞形态基本正常,基底膜是维持角膜上皮细胞生物活性的重要结构,因此微型角膜刀制作的上皮瓣细胞生物活性好;(2)操作简单,采用机械方法自动制作,上皮瓣规则完整。本研究应用的Moria公司Epi-K微型角膜刀为平推式,制作的上皮瓣蒂位于鼻侧,上皮瓣边缘整齐。二、裸眼视力测定术后裸眼视力是衡量Epi-LASIK手术效果的重要指标,一般认为术后视力在1～3个月趋于稳定。患者术后一周裸眼视力开始提高,随着时间的推移,裸眼视力有逐步好转的趋势。考虑为角膜的自行修复过程,层间的水肿及炎症反应逐步消退,视力逐步提高。本研究术后3个月时各组裸眼视力比较差异无显著意义。三、mmc在视网膜损伤术后细胞中的应用角膜上皮受损后,附近有活性的上皮细胞变形,开始以阿米巴运动向创面移动,横过暴露的基底膜,形成新的单层上皮,覆盖缺损区。同时上皮细胞释放多种细胞因子和炎症介质参与组织损伤后的修复过程。MMC是临床上研究最多、应用最广的抗代谢药物。Gambato等应用共焦显微镜研究表明MMC可降低角膜细胞和细胞外基质的活性。Kim等、Schipper等报道MMC可导致角膜细胞凋亡,减少PRK术后角膜细胞数目。本研究中MMC组角膜上皮愈合时间较对照组延长,证实MMC抑制角膜细胞增殖,加剧角膜细胞凋亡,延缓角膜上皮再生,从而延迟了角膜上皮愈合。四、膜下雾和混浊1.epi-lasik治疗前后视网膜组织病理学观察雾状混浊(haze)是指准分子激光屈光性角膜手术后切削出现的上皮和基质交界面的混浊,其形成机制主要是角膜创伤愈合和角膜细胞凋亡。研究证实,准分子激光术后10d角膜的前基质成纤维细胞开始活化,有细胞外基质产生,3个月时细胞的增殖活化最明显,6个月时,角膜基质仍处于修复过程,激光切削后,角膜前基质细胞出现凋亡,这也促进了角膜的修复过程。Epi-LASIK治疗作用部位同PRK,即前弹力层和基质浅层;但Epi-LASIK在准分子激光切削之后覆盖自身高活力的角膜上皮瓣,弥补了传统PRK术后短时间内上皮屏障的缺乏,避免细胞因子与角膜基质产生上皮-基质间的反应;同时成活的上皮细胞减少了上皮起源的细胞因子的产生,降低诱导产生角膜细胞调亡的可能性,从而抑制了角膜修复级联反应,伤口的愈合反应减轻,减少胶原增殖,雾状混浊(haze)较PRK减轻,屈光回退相应减少。许多学者认为上皮瓣对术后雾状混浊(haze)的减轻具有一定的作用。Lee等认为,上皮瓣可能类似于PRK术后运用羊膜覆盖激光切削表面的作用,从而阻止了泪液中炎症细胞对切削区的侵蚀,减少了前基质细胞的丢失,延缓了角膜上皮下成纤维的增殖。但Epi-LASIK术仍不能完全避免雾状混浊(haze)的形成。2.mmc抑制雾状混化的机理Carones等报道在60例等效球镜为-6.00～-10.00D患者行PRK手术中预防性使用MMC的对照研究中显示,MMC可有效抑制雾状混浊(haze)的产生并获得更好的屈光效果。近来研究表明,MMC可以抑制角膜成纤维细胞的生长,减少胶原增殖,从而可有效抑制雾状混浊(haze)的形成,且效果优于糖皮质激素。因此,对年龄轻,屈光度高,切削深度深等易发生雾状混浊(haze)高危因素的患者可考虑应用MMC。3.mmc对epi-lasik术后雾状凝结hage的预防作用应用于Epi-LASIK术中,结果表明,MMC组雾状混浊(haze)明显轻于对照组,说明MMC对Epi-LASIK术后雾状混浊(haze)的形成有良好的预防作用。研究还表明,MMC对雾状混浊(haze)的抑制作用,-6.00D以上的近视比对-6.00D以下的近视作用更明显,故认为MMC用于-6.00D以上的近视价值更大。术后随访及疗效分析Epi-LASIK是在LASEK基础上发展起来的,它具备了LASEK优势,领先于LASIK和PRK,克服了其手术过程中的一些缺陷,是准分子激光手术的一大