《伤寒杂病论》泄泻病证治规律探析

《伤寒杂病论》泄泻病证治规律探析

张仲景的《伤寒杂病论》建立了独特的中医辨证论治体系，探讨了各种外感疾病和各种疾病的诊断和治疗方法。泄泻作为临床常见多发病,张仲景在《伤寒杂病论》中有较多论述,涉及方剂达30余首。其中对泄泻病诊治的论述,不仅对古代医家有重要的影响,至今仍具有十分重要的临床指导意义,实有必要深入探讨。1误以下利,误用三和三因张仲景对泄泻的病因、病机并无专门的论述,而散见于相关方证的论述之中。概而言之大致有以下几种情况:一是体虚感邪。如《伤寒论》第191条云:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》也说:“中寒,其人下利,以里虚也,欲嚏不能,此人肚中寒”,即为里虚感寒所致;二是表邪入里,下迫大肠。如《论伤寒》第32条“太阳与阳明合病者,必自下利”等;三是误用攻下,使大肠传导功能失常。如《伤寒论》第139条所云:“太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。”即为表寒兼有里饮,反复误下致里虚兼表热下利;四是久病脾肾虚寒。如《伤寒论》第273条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”第282条云:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐。五六日自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”《金匮要略·水气病脉证并治》亦说:“趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏。”五是水饮内停,浸渍肠道。如《伤寒论》第356条云:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”即为胃虚水停误治,水气下渍下利;六是下焦虚寒,固摄失常。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言:“下焦竭,即遗溺失便,其气不和,不能自禁制。”其他如胃肠实热、宿食停滞、肝脾不调、肝胃不和等也可导致泄泻。其病位涉及脾胃、肾、肝、肺、小肠、大肠等,但总缘于小肠分清别浊及大肠的传导功能失常。故《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说:“大肠有寒者,多鹜溏;有热者,便肠垢。小肠有寒者,其人下重便血。”2辨证论治张仲景对下利的辨证论治内容极为丰富,所论方法及相应方药不仅代表了当时下利论治的最高水平,而且对后世下利的论治有着重要的影响。2.1疾病里安插下利《素问·至真要大论》指出:“帝曰:善。病之中外何如?岐伯曰:从内之外者调其内;从外之内者治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内;中外不相及则治主病。”张仲景可谓善于处理疾病表里先后关系之大家,他在下利病的论治中充分应用上述治疗原则。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说:“病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”《伤寒论》第364条说:“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。”此即“从内之外者,调其内”之例。第372条说:“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤。”此乃“从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外”之例。具体而言,下利兼有表证,因病机不同而病势有轻重缓急,故治法各异,又可分为以下几种。2.1.1“清“以表邪”为证《伤寒论》第32条云:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”此乃风寒束表,内迫阳明大肠,传导太过而致下利,证以表邪为主,症见发热恶寒、头痛无汗或身疼腰痛,里证仅见下利,治用葛根汤发汗解表、升津止利,后世也称之为逆流挽舟法。2.1.2国家以直接指向出“已”之人,方案:表1,2,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,10,9,10,9,10,9,10,9,10,9,10,9,9,9,10,9,10,9,10,9,9,10,9,10,9,10《伤寒论》第34说:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”此为太阳之邪内传阳明,热迫大肠而下利,症见发热、汗出而喘、下利臭秽黏稠、肛门灼热、心烦口渴、小便黄赤、苔黄脉数等,治用葛根芩连汤清热止利,兼以解表。2.1.3桂枝人参汤主《伤寒论》第163说:“太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”此为太阴里虚寒兼表证下利,症见发热恶寒、头痛、下利稀溏、胃脘痞闷、小便清白、口淡不渴等,治用桂枝人参汤温中解表。2.2实、寒、热四端治疗原则从病性的角度而言,下利亦不外乎虚、实、寒、热四端,治疗当遵循虚则补之、实则泻之、热者寒之、寒者热之的基本治疗原则,具体运用可分为以下几种情况。2.2.1治用麻黄汤以治食暴力《伤寒论》第172云:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤。”此为少阳郁火下迫阳明,大肠传导失常而下利,症见下利黏秽不爽,并常伴有发热、腹痛、里急后重、肛门灼热、口苦、舌红少津、脉弦数等,治用黄芩汤以清热止利。若“干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之”(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》),即清热止利,降逆止呕。若热在血分而下利脓血,则用白头翁汤清热燥湿、凉血止利,所谓“热利下重者,白头翁汤主之”(第371条)。若大肠湿热,下利腹痛,治当紫参汤用清热祛湿、安中止利(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》)。2.2.2大承气汤以和胃《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》指出:“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。下利不饮食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”《伤寒论》第256条也说:“阳明、少阳合病,必下利……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”此乃宿食内停,阻滞肠胃,肠胃运化失司,水谷下奔而致下利,症见下利臭如败卵、脘腹胀痛、泻后痛减、嗳腐酸臭、苔厚腻或垢浊等,治用大承气汤以泻下积滞。2.2.3通穴泻热以宁心调治《伤寒论》第321条云:“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。”《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》亦反复强调下利因早热内结者,应急用通腑泻热之法,所谓“下利,脉迟而滑者,实也,利去欲止,急下之,宜大承气汤”,“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之”。此为实热积滞内停肠腑,热结旁流,以下利不爽、臭秽浊垢为特点,伴有腹痛拒按、舌苔黄燥、脉数有力等,根据痞满燥实的不同情况,分别选用大承气汤或小承气汤通因通用,因势利导,攻下热结。2.2.4甘遂半汤主《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”此为水饮积留日久,留饮有随大便而去之势,故欲自利,同时症见心下痞坚胀满、下利稀水浊沫、利后坚满虽暂有缓解但顷刻复作、脉伏等,治用甘遂半夏汤以因势利导、攻下逐饮。2.2.5伤寒有服汤药,下利期《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰:“下利气者,当利其小便。”《伤寒论》第159条也说:“伤寒,服汤药,下利不止……复不止者,当利其小便。”即对脾虚湿困、气机被阻、气化不利、水液偏渗于大肠的下利,治当利水渗湿,通阳化气,可酌情选用五苓散。2.2.6阴消气阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴病阴治泻下利以养清正经方《伤寒论》第273条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”太阴病乃中阳不足,运化失职,寒湿内停,升降失常,下利是太阴的本症,治疗当温中散寒、健脾燥湿,方用理中汤。若虚寒下利较重,可用四逆汤补火生土,所谓“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(第277条)。2.2.7真武汤主之意《伤寒论》第316条云:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……真武汤主之。”少阴病肾阳本虚,疾病日久则肾阳更虚,阳虚寒盛,水气不化而泛溢,浸渍胃肠而见腹痛下利,同时伴见心悸、头眩、身体瞤动或四肢沉重疼痛、小便不利等,治用真武汤温肾利水。2.2.8下利清谷,私家车外热少阴病肾阳衰微,肾寒不能温煦脾阳,水谷不化而下利清谷,治当如《伤寒论》第323条所言:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”第354条也指出:“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。”即用四逆汤以回阳救逆、温中止泻。临床根据阳虚的程度治疗又有所区别。若少阴下利,阴盛格阳,症见“下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出”(第317、370条)等,治用通脉四逆汤破阴回阳、通达内外;若少阴下利,阴盛戴阳,以面赤、脉微为特征,治当用白通汤破阴回阳、宣通上下(第314条);若少阴下利,阴盛戴阳服药后格拒,症见“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”(第315条),当用白通加猪胆汁汤破阴回阳、宣通上下、咸苦反佐兼以益阴;若阳亡下利致津伤液脱者,给予四逆加人参汤回阳救逆、益气生津(第385条)。上述证治的共同点均为阴寒内盛、阳气衰微、虚阳欲脱之危重证候,表现为“下利清谷,四肢厥逆,脉微欲绝”,治疗均以四逆汤为基础化裁。另第325条“少阴病,下利……必数更衣,反少者,当温其上,灸之”,第362条“下利,手足厥冷,无脉者,灸之”,亦是温肾止泻法的体现。2.2.9少阴有热—育阴清热法少阴病有寒化、热化之别,少阴下利也有寒热之分。《伤寒论》第319条云:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”此即少阴阴虚有热,水气不利,偏渗大肠而致下利,治用猪苓汤育阴清热利水。若阴虚化热,兼脾虚失运而下利者,治以猪肤汤滋阴润燥,健脾止利(第310条)。另外,《金匮要略·妇人产后病脉证治》言:“产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之”,乃产后热利伤阴,治以清热燥湿解毒,滋阴养血补中,亦可归属于育阴清热止利之法。2.3证对胃不和则病之病下利从病位而言,虽主要在脾胃、小肠、大肠,但与脏腑相关,其他脏腑的病证也常影响到脾胃与肠而发病。同时在病性上也常常虚实错杂、寒热交错,使多脏腑同病,脏腑气机升降失常而发为下利。因此,在对下利的辨证治疗中,张仲景亦十分重视对脏腑病位及气机升降的分析,擅长通过辛开苦降、调理气机治疗下利。2.3.1和胃不和证中焦脾胃为人体气机升降之枢纽,外感病过程治疗不当或饮食调护失宜常损伤脾胃之气,邪热乘虚内犯,导致脾胃不和、寒热错杂、气机痞塞、升降失常,出现以“痞、满、呕、利”为特征的肠鸣下利病证,治当寒温并施、辛开苦降以畅通气机,调和脾胃。具体如半夏泻心汤证、生姜泻心汤证及甘草泻心汤证,三方虽均用于心下痞而下利证,但半夏泻心汤证以胃气上逆为主,以心下痞、呕逆为主要表现,重在降逆消痞(第149条);生姜泻心汤证以夹有水饮食滞为主,故以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣为主要表现,重在化饮消痞(第157条);甘草泻心汤证以脾胃虚弱为主,故以心下痞硬、下利急迫、水谷不化为主要表现,重在和胃补中、消痞止利(第158条)。第359条所论:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之”,乃胃热肠寒,升降反作,治以苦寒泄降、辛温通阳亦属此例。2.3.2少阴病,四逆散肝主疏泄,调畅气机,可促进脾胃的气机升降,有助于脾胃运化。若肝失疏泄,木不疏土,脾胃升降失常,亦常导致下利。如《伤寒论》第318条云:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”此即肝气郁结,致阳郁不能外达而四逆,同时肝气乘脾,脾失健运而泄利,其下利常伴有后重、大便黏滞不爽等,治用四逆散以疏肝理脾,透达郁阳。若属胃寒肝逆,浊阴上犯,木邪乘犯脾土,致中焦升降逆乱而见吐利者,治以吴茱萸汤温肝暖胃,泄浊通阳。如第309条所说:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”2.3.3大胡汤主《伤寒论》第165条云:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”此乃少阳枢机不利,兼阳明腑实,热结旁流下利,必伴有往来寒热、心下痞满而痛或胸胁满闷等症,治用大柴胡汤和解少阳,通下里实。2.3.4治疗慢性充伤《伤寒论》第388条云:“蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。”指出乌梅丸不仅治疗蛔厥,也可用于治疗久利,后世也多用于治疗慢性肠炎、慢性痢疾等。慢性下利由于病程较长,对于机体阴阳气血的干扰和损伤比较大,其病机常常寒热错杂、虚实夹杂,故用合酸收、苦泄、辛开、甘补、大寒、大热于一体的乌梅丸,温清并用,虚实兼顾,敛散同施,缓肝调脾以达止泻目的。2.3.5麻黄升麻汤主《伤寒论》第357条云:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”此乃正虚邪陷、阳郁不伸、肺热上壅、脾气虚寒之证,治用麻黄升麻汤以扶正益阴,发越郁阳,清上温下。2.3.6气虚的病机本法用于治疗下焦虚寒滑脱性下利,若属下元不固、久利滑脱而无脓血者,治用赤石脂禹余粮汤以固涩止利(第159条);若中气虚寒,气机下陷,不能固摄,症见久病下利、滑脱不禁、大便随矢气而出,治用诃梨勒散温涩固脱,涩肠止利(《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》);若脾肾阳衰,络脉不固,统摄无权,症见痢久反复不愈,时重时轻,下利清稀,有黏白冻,或紫暗血色,甚则滑泄不禁、脱肛等,治以桃花汤温摄固脱、收涩止利(第307条)。3兼见麻黄麻黄关于下利的用药宜忌张仲景论述较少,其基本思想一是中气虚弱者当慎用攻伐,要注意固护胃气。如第280条所说:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”二是虚寒下利禁用汗法。所谓“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”(第364条);三是脾胃虚寒者慎用苦寒之品。如第81条说:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”4新的病机观张仲景作为中医临床辨证论治体系的创始人,其对泄泻诊治的主要贡献,首先是在充分总结临床泄泻诊治经验的基础上,提出了较为全面系统的泄泻病治疗原则和理法方药体系,创制的许多方剂至今仍为临床所用。与《实用中医内科学》第2版关于泄泻病的辨证相比较,后者分为寒湿泄泻