中国协和医科大学护理学院

PAGE14中国协和医科大学护理学院护理病历(护理学I教学用)学习地点:_________学习日期:____班级:____姓名:________分数:______一、一般资料姓名:__________性别:___年龄:___职业:____________病案号:______民族:____籍贯:____________________婚姻:____文化程度:__________宗教信仰:__________主管医师:__________收集资料日期:___________入院日期:__________入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入入院医疗诊断:入院原因及主要治疗经过:既往史:过敏史:家庭史:父:健在、患病、已故描述:__________________________________母:健在、患病、已故描述:__________________________________兄弟姐妹:患病、已故描述:__________________________________子女:目前身体状况（系统问诊-Gondon健康功能型态）1、健康认知与健康处理型态您感觉自身的身体状况如何?在过去的一年中，是否有因疾病而停学或停止工作？为了维持健康，你是否采取了一些措施（如经常体检、戒烟、戒酒等）？在过去，你看病是否很方便？您对所患疾病了解有多少?您知道如何做对您的病有好处吗?请问您得这个病有多长时间了?当初您感觉不舒服的时候有什么症状?给予什么处理了?结果如何？2、营养与代谢型态（1）每天的进食量是多少？（描述）（2）每天的饮水量是多少？（描述）（3）您近期体重是增加了/减少了多少？身高增加了/减少了多少？（4）您平时的食欲如何?（5）在饮食方面：又无不适？吞咽困难？有何偏好?有何禁忌？消化情况如何?何时开始鼻饲的?每次鼻饲量是多少?每天鼻饲几次?腹透是从何时开始的?一般进出液量是多少?（6）伤口愈合的快还是慢？（7）皮肤有无破损、干燥?（8）口腔有无疾患？3、排泄型态请描述大便情况。次数？特征？有无不适感？有无失禁？是否使用缓泄剂？请描述小便情况。次数？特征？有无不适感？有无失禁？平时容易出汗吗?您夜里睡觉时容易出汗吗?身体有无异味?出现过呕吐现象吗?一般什么时候?呕吐过几次?量为多少?4、活动与运动型态精力如何?体育锻炼的方式？类型？规律性？业余时间从事何种娱乐活动？（儿童：玩何种游戏？）基本的生活能力如何?（作出分级的标记）进食梳洗沐浴穿衣躯体移动床上活动如厕做饭收拾房间购物能力分级指标：0级完全自理1级需要借助设备或仪器2级需要他人的协助3级需要他人和设备的协助4级完全依靠他人5、睡眠与休息型态睡眠或休息后精力恢复情况如何?有无睡眠问题？需要用安眠药或借助其它方式入睡?睡觉时容易做梦吗?有早醒吗？中途有起夜现象吗?有午睡习惯吗?一般多长时间休息或放松一次?6、感知与认知型态听力如何？是否由助听器？视力如何?戴眼镜？最后一次视力检查时间?近期有无记忆力减退？做决策的困难或容易？学习事物最容易的方式？有无学习困难？有无不适？疼痛？处理的方法？7、自我感受与自我概念型态（1）您的自我感觉怎样?（2）近期身体的变化？你能为此作的事情？有何困难？（3）自从生病对自己的看法有无改变?（4）找出那些常令你生气的事情.8、角色关系型态（1）您是独居吗？家里都有什么人?平时都在身边吗?绘制家庭结构图。（2）在处理家庭问题上有困难吗（核心家庭/扩展家庭）？（3）家庭成员间是怎样解决问题的？（4）家里主要依靠你养家吗？那现在如何解决该问题的？（5）家庭其他人是如何看待你生病和住院的？（6）住院期间孩子怎么办？存在困难吗？（7）你属于某个社会团体吗？有好朋友吗？经常感觉孤独吗？（8）您工作（或学习）进行得怎么样？有收入不够的问题吗？（9）邻里关系如何？有无被孤立的感觉？9、性与生殖型态（1）您的婚姻状况如何?夫妻感情怎样?（2）性生活满意吗？近期有无变化？是否存在问题？（3）是否使用一定的避孕方法？是否存在问题？（4）平时月经正常吗?您生有几个孩子?10、压力与适应型态（1）最近两年生活是否发生过很大的变化?是否发生危机事件？（2）对处理压力时谁对你帮助最大？现在是否还继续帮助你？（3）存在持续紧张？使用何种方法缓解？药物？麻醉剂？酒精？（4）您现在感觉什么事给您压力最大?您对这种情况是如何去适应的?（5）多数情况下，这种方法有效吗？11、价值与信念型态（1）总的来说，你对生活的期望是什么？将来的计划？（2）生活中重要的宗教信仰是什么？再出现困难时信仰是否给你帮助？（3）住院期间是否不方便参加宗教活动？12、其他（1）还有其它你想说的事情吗？（2）还有什么问题？三、身体评估 日期:__________时间:______________(一)生命体征 T:_____P:______R:_____BP:_______身高:_________cm 体重:_______kg出入量:(二)一般状况:发育:正常不良 超常营养:良好中等 不良 恶病质面容:无痛苦急性病容慢性病容其它表情:自如痛苦 忧虑 恐惧淡漠体位:自主半卧位 其它:步态:正常不正常神志:清楚模糊谵妄昏睡昏迷(三)皮肤:色泽:正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹:无有(类型及分布):毛发分布:正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度:正常冷干湿弹性:正常减退水肿:无有(部位及程度)肝掌:无有蜘蛛痣无有(部位数目):其它:(四)淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大、肿大(部位及特征)(五)头部:1、头颅大小:正常、大、小 畸形、无、有(尖颅、方颅、变形颅)其它异常:压痛、包块、凹陷(部位): 其它:2、眼眼睑:正常、水肿、下垂、倒睫 结膜:正常、充血、水肿、出血 眼球:正常、凸出、凹陷、震颤、运动障碍(左右) 巩膜:无黄染、有黄染 角膜:正常、异常(左 右 ) 瞳孔:等圆、等大、不等、左___MM、右____MM对光反射:正常、迟钝(左、右)、消失(左、右) 视力:正常:___远／近视:____其它____异常:__________ 视野:正常:____异常(描述):___________3、耳耳廓:正常、畸形 外耳道分泌物:无、有(左 右性质) 乳突压痛: 无、有(左 右 ) 听力粗测障碍:无、有(左 右 ) 助听器:有、无4、鼻外形:正常、异常(描述):__________________________________ 其它异常:无、有(鼻翼扇动、鼻塞、分泌物) 鼻旁窦压痛:无、有(部位: ) 嗅觉:正常、减弱、其它异常________________________________5、口唇:红润、发绀、苍白、疱疹、皲裂 粘膜:正常、异常(苍白、溃疡、部位: ) 舌:正常、异常(舌苔、伸舌震颤、向左、右偏斜) 牙龈:正常、肿胀、溢脓、出血、色素沉着 牙:齐、缺牙 义齿 扁桃体:正常、异常(描述):________________________________ 咽:正常、异常(描述):____________________________________ 声音:正常、嘶哑(六)颈部抵抗感:无、有 颈静脉:正常、充盈、怒张 气管:正中、偏移(向左 向右) 甲状腺:正常、肿大______度、对称______侧为主质软／质硬 其它:(七)胸部：胸廓:正常、桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸、胸骨叩痛:无、有 乳房:正常对称:、异常:左、右(包块、压痛、乳头扁平、乳头凹陷、乳头分泌物)肺:视诊:呼吸运动:正常、异常:左、右(增强、减弱) 触诊:语颤:正常、异常:左右 叩诊:正常清音、异常清音、实音、过清音、鼓音(部位) 听诊:呼吸:规律、不规律呼吸音:正常、异常(性质部位: ) 心:视诊:心前区隆重起:无、有 心尖搏动:正常、未见、增强、弥散 心尖搏动位置:正常、移位(距左锁骨中线内外____cm) 触诊:心尖搏动:正常、增强、抬举感、触不清、震颤:无、有(部位时期: ) 叩诊:相对浊音界:正常、缩小、扩大(左 右) 听诊:心率______次／分心律(齐、不齐) 心音S1正常 异常 S2 正常异常 S3无 有 S4 无有 其它:(八)腹部: 视诊:外形:正常、膨隆、舟状 腹式呼吸:存在、消失 其它异常:无、有(腹壁静脉曲张、条纹、手术疤痕、疝)_ 触诊:柔软、腹肌紧张 压痛:无、有 反跳痛:无、有 腹部包块:无、有(部位、大小、质地) 肝:未触及、可触及: 脾:未触及、可触及: 肾:未触及、可触及: 叩诊:肝浊音界:存在、缩小、消失 移动性浊音:无、有 肾区叩痛:无、有(左 右 ) 听诊:肠呜音:正常、亢进、减弱、消失 其它:(九)生殖器:未查、正常、异常___________________________________(十)肛门直肠:未查、正常、异常_________________________________(十一)脊柱四肢:脊柱:正常、畸形(侧凸、前凸、后凸) 棘突:压痛部位_______________________________ 活动度:正常、受限四肢:正常、异常:畸形、关节红肿、关节强直、肌肉压痛、肌肉萎缩、下肢静脉曲张、杵状指／趾其它:(十二)神经系统检查:1、意识状态:请晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识模糊、谵妄2、精神状态:·定向力:正常、障碍、错觉、幻觉·理解力:正常、障碍、妄想、思维混乱·情绪:正常、不稳定、情感淡漠、兴奋、躁动3、脑神经检查:(1)嗅神经:正常、减退、消失(2)视神经:视野:正常、缩小(3)动眼、滑车、展神经:眼裂:等大、增大、变窄 眼脸:正常、下垂 眼球:正常、突出、内陷、斜视同向偏斜。 瞳孔:正常、偏小、扩大、对光反射(4)三叉神经:面部感觉:正常、异常:描述:___________________ 咀嚼肌运动:正常、萎缩:描述:_________________ 角膜反射:正常、异常:描述:___________________(5)面神经:外观:正常、异常描述:________________________ 运动:正常、异常描述:________________________ 味觉:正常、异常描述:________________________(6)位听神经:蜗神经:听力正常、减弱:______________________ 前庭神经:正常、异常、描述:_________________(7)舌咽迷神经:运动:正常、异常:描述:_____________________ 感觉:正常、迟钝、消失 咽反射:正常、迟钝、消失(8)副神经:胸锁乳突肌力:正常、减弱:左、右 斜方肌肌力:正常、减弱:左、右(9)舌下神经:正常、舌偏斜、左、右、双侧4、运动系统检查:(1)肌肉形态:正常、萎缩、肥大、部位:_____________________(2)肌张力:正常、减低、部位:_____________________________ 增高、描述:_____________________________(3)肌力:0级、1级、2级、3级、4级、5级(4)共济运动:指鼻试验:阴性、阳性 跟膝胫试验:阴性、阳性快速轮复试验:阴性、阳性 反跳试验:阴性、阳性 闭目难立征:阴性、阳性(5)姿势步态:正常、异常，描述:__________________________(6)不自主运动:无、有，描述:_____________________________5、感觉系统检查:(1)浅感觉:痛觉:正常、异常，部位:________________________ 温觉:正常、异常、部位