医院医院感染管理风险评估实施方案

市市中医院医院感染管理风险评定实施方案目录目录…………………1确认所处环境………………………2一、总则……………2二、概念……………2三、环节与办法……………………3)风险管理过程包含下列要素……………3风险评定的三个环节……………………4风险识别…………4风险分析…………4风险评价…………6风险应对…………………6监督与检查………………6沟通与统计………………8》总结与改善………………8—各重点科室（确认所处环境）：按照等级医院评审感染管理核心条款规定，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并贯彻；对有较高感染风险的医院感染进行风险评定并采用感染控制方法。我院制订针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定时开展风险评定，制订针对风险的感染控制方法，提高我院应对有关风险的能力。一、总则按照《GB/T24353-风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-风险管理风险评定技术》、《GB/T33694-风险管理术语》等原则。根据《医院感染管理方法》、《医院感染监测规》、《医院隔离技术规》、《多重耐药菌医院感染防止与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染防止与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规》，参考WHO《医院感染防止与控制实用指南》（第二版）等有关原则作为评定风险的准则，制订全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评定实施计划并具体方法。二、概念风险（Risk）：不拟定性对目的的影响。普通用事件发生的概率和其后果的组合来表达风险。-风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。风险管理计划：风险管理框架中，具体阐明用于管理风险的办法、管理要素及资源方案。（管理要素普通涉及程序、操作办法、职责分派、活动的次序和时间安排。）医院风险：能够引发或产生对患者、患者家眷、医院员工以及全部来访者严重危害性影响的人为或自然事件。风险评定（RISKASSESSMENT）：是指评定风险大小以及拟定风险与否可允许的全过程，涉及风险识别、风险分析、风险评价。风险评定是将不拟定的威胁或损失进行量化的工作。风险评预计化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。三、环节与办法风险管理过程包含下列要素：（1）确认环境信息；⑵风险评定（涉及风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和统计。在风险管理过程中，风险评定并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其它构成部分有效街接，进行风险评定时特别应当清晰下列事项：组织所处环境和组织目的；组织可允许风险的围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评定的办法和技术，及其对风险管理过程的增进作用；实施风险评定的义务、责任及权利；可用于风险评定的资源；如何进行风险评定的报告及检查；风险评定活动融入组织日常运行中。.*$风险评定的三个环节风险识别：发现、列举和描述风险要素，应用检查表法与头脑风暴法2种风险评定的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。）医院重点环节、重点人群、高危因素评定清单目的评定、存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易动人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药品、探视者、陪护者、感染源不明@呼吸道、消化道、接触传输、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等重点人群（年纪、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长久卧床、手术、免疫功效低下、糖尿病、透析、免疫克制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药品大量应用等病人。#高危因素中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫克制剂。—建筑流程不合理。有耐药菌定植或感染。我院的重点部门:手术室、重症医学科(ICU)、新生儿病室、血透室、导管室(DSA)、产房、胃镜室、供应室等。风险分析：理解风险性质，拟定风险等级的过程。选择风险评定工具——失效模式与影响分析（FMEA）。FMEA的实施是一种重复评定，改善和更新的过程。它涉及三大环节：故障排列、故障评定、采用方法。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采用风险因素原则的评定。（1）风险评定办法：遵照FMEA技术（失效模式与影响分析）。（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三个因素构成：风险的严重性（S）、风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。（3）风险的严重性（S）：重要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。#（4）风险的可能性（P）：测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3，2，1。（5）风险的可测性（D）：如果发生风险，医院如何做好准备，分为3个等级：低、中、高，对应的风险系数为3，2，1。（6）风险级别评判原则：风险优先系数（RPN）计算公式，即RPN=SPD=严重性（S）×可能性（P）×可测性（D）成果：系数越大、风险水平越高。干预方法：通过以上案例，从中得出、医院感染风险优先系数（RPN），根据RPN值的围鉴定为：风险水平为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。（注：每年年初进行一次风险分析。）xx医院医院感染控制风险评定评定日期:评定小构组员：】风险因素风险发生的可能性（P）风险发生的影响和严重性（S）如果发生风险，医院应对现状（D）风险优先系数（RPN）>风险水平高3中2低1\高3中2低1低3/中2高1\…》.@?注：风险优先系数（RPN）=可能性（P）×严重性（S）×准备程度（D）；RPN>18风险评定为高，9<RPN≤18风险评定为中，RPN≤9风险评定为低；，按照风险优先系数排名，提出防止风险方法并提出整治意见及明确负责人，选择有效的防控风险方案。填表阐明：在对应级别下填写对应的数字级别。风险评价：（行动决策），对比风险分析成果和风险准则，以拟定风险和/或其大小与否能够接受或容忍的过程。惯用工具：风险指数、FMEA。风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件RPN值的拟定使全部潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的原则化成为现实，使复杂的医疗风险的分级和解决变得程序化，易感知。另外，根据多个RPN值进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性有关的核心流程、核心事件，来拟定风险重点的改善目的．使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显。风险应对(控制/采用减少风险的方法)：（解决风险的过程）指在完毕风险评定之后，选择并执行一种或多个变化风险的方法，涉及变化风险事件发生的可能性或后果。风险应对是一种递进的循环过程，实施风险应对方法后，应根据风险准则，重新评定新的风险水平与否能够承受，从而拟定与否需要进一步应对方法。（注：下季度15号之前对本季度的高风险管项目管理计划及采用的方法进行总结与改善，并制订下季度的高风险项目管理计划表和对应的方法。在15号之前上交院感科。）医院感染高风险项目管理计划表`高危因素采用方法科室负责人~监督和检查：作为风险管理过程的构成部分，应定时对风险与控制进行监督和检查。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评定清单容不变）；涉及正在实现预期成果；风险评定的成果符合实际经验；风险评定技术被对的使用；风险应对是有效的；拟定监督和检查工作的责任。(注：每年院感科对高风险管项目管理计划及采用的方法进行评价，为制订下年的隔离计划表提供根据与建议。)#医院感染高危因素风险管理方法贯彻状况督察表日期整治方法执行状况及效果评价科室自查人员督查者;[评价时间：…沟通与统计风险评定负责人将高风险项目改善方法按下表统计下来医院感染高风险项目改善方法进程统计表科室：统计人：时间科室事件