胆源性胰腺炎教学查房记录

思南县民族中医院临床教学查房记录科室外一科2011年4月15日时间开始时间9：30主持人张凤权记录人安仕军结束时间10：30职称主治医师参加人员张凤权、安仕军、甘俊、彭海燕、曾娇娇、张兰、实习生3人患者患者姓名陈志仙性别女年龄48入院时间20住院号201104213床号16住院诊断急性胰腺炎简要病史患者中年女生，48岁，因"上腹部持续性胀痛4+天"入院。查体:体温36℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压80/58mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，急性痛苦病容，查体合作。心肺无异常，腹平软，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，中上腹及右上腹压痛，以右上腹为甚，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。辅查：血常规：WBC22.8x109/L，Gran%，84.9%，尿常规白细胞+-cell/UI蛋白质+2mg/ml，血淀粉酶1377U/L，电解质：正常，胸片示：胸部未见明显异常，胆总管结石伴胆道系统扩张，胆囊炎性改变。张凤权主治医师仔细查看了患者，对病情分析如下：患者中年女生，48岁，因"上腹部持续性胀痛4+天"入院。查体:体温36℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压80/58mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，急性痛苦病容，查体合作。心肺无异常，腹平软，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，中上腹及右上腹压痛，以右上腹为甚，莫非氏征阳性，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。辅查：血常规：WBC22.8x109/L，Gran%，84.9%，尿常规白细胞+-cell/UI蛋白质+2mg/ml，血淀粉酶1377U/L，电解质：正常，胸片示：胸部未见明显异常，胆总管结石伴胆道系统扩张，胆囊炎性改变。从患者的情况分析看：1.患者起病急，病程短；2.体查：体温36℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压80/58mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，急性痛苦病容，查体合作。心肺无异常，腹平软，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，中上腹及右上腹压痛，以右上腹为甚，莫非氏征阳性，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及金属音。3.辅查：血常规：WBC22.8x109/L，Gran%，84.9%，尿常规白细胞+-cell/UI蛋白质+2mg/ml，血淀粉酶1377U/L，电解质：正常，胸片示：胸部未见明显异常，胆总管结石伴胆道系统扩张，胆囊炎性改变。根据患者的病情分析，可以明确诊断为急性胰腺炎查房过程中，张凤权主治医师作了如下分析，摘要如下下：根据患者目前情况分析，入院的主要原因是急性胰腺炎，是本次就诊的主要原因，作为胰腺炎，主要是由于胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。病因：在正常情况下，胰液在其腺体组织中含有无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁黏膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻，排泄不畅，即可引起胰腺炎。临床上胆道系统疾病是引起急性胰腺炎的常见因素如：胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺炎。其他如酗酒和暴饮暴食、手术损伤、感染及高脂血症等也可以引起。临床表现：发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史，本例患者有典型有胆道病病史。可分为普通型和出血坏死型。本例患者为普通型。常见的表现主要五方面：（1）休克患者常出现休克症状如苍白、冷汗、脉细、血压下降等，引起休克的原因可有多种，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织及腹腔内出血；组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。（2）腹痛腹痛常位于中上腹部，有时向腰背部呈束带状放射，弯腰或前倾坐位可减轻；常突然发作于大量饮酒或饱餐后，程度不一，轻者为钝痛，重者多呈持续性绞痛。（3）恶心、呕吐多数患者起病即呕吐胃内容物，甚至呕吐胆汁，吐后腹痛并不缓解。（4）发热多数急性胰腺炎患者出现中度发热，一般持续3～5天。（5）水电解质及酸碱失衡患者有不同程度的脱水，频繁呕吐者可发生代谢性碱中毒，重症胰腺炎常伴有代谢性酸中毒、低钙血症、血糖升高、低血钾、低血镁。诊断：急性胰腺炎诊断在结合病史、体征及化验室和影像学检查并不难，本例已经确诊，但仍需要作CT或B超了解胰腺周围情况。根据本例患者的情况，治疗上采取如下措施：（1）禁食、鼻胃管减压持续胃肠减压，防止呕吐和误吸。给全胃肠动力药可减轻腹胀。（2）补充体液，防治休克全部病人均应经静脉补充液体、电解质和热量，以维持循环稳定和水电解质平衡。预防出现低血压，改善微循环。（3）解痉止痛诊断明确者，发病早期可对症给予止痛药。但宜同时给解痉药。禁用吗啡，以免引起Oddis括约肌痉挛。（4）抑制胰腺外分泌及胰酶胃管减压、H2受体阻滞剂、抗胆碱能药、生长抑素等，一般用于病情比较严重的病人。胰蛋白酶抑制剂如抑肽酶、加贝酯等具有—定的抑制胰蛋白酶的作用。（5）营养支持早期禁食，主要靠完全肠外营养（TPN）。当腹痛、