通腑复法医治中风的溯源及具体运用

通腑复法医治中风的溯源及具体运用摘要：中风多伴腑实证，通腑法是治疗中风的基本法则。又因本病证候兼夹多变，病机复杂，临床多采用复法论治，通过复合立法、组方配伍，使各种药物相互为用，形成新的功用，以增强疗效。临证应审证求机，辨证论治，采用不同的复合治法：痰热腑实证，治以化痰通腑；瘀热阻窍证，治以凉血通瘀；瘀血腑实证，治以活血通腑；水结腑实证，治以利水通腑；阴虚腑实证，治以滋阴通腑。关键词：通腑;中风;复法;化痰通腑;凉血通瘀;活血通腑;利水通腑;滋阴通腑;中风以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言不利为主要症状，具有发病急骤、病情危重、病死率高的特点。其病性总属本虚标实，急性期以标实为主，恢复期以本虚为主。中风发生后阳明热盛，热与糟粕充斥肠道，结而不通，大便干结，腹中胀满[1]。系统评价结果显示，中风后便秘的发生率为48%，出血性中风便秘发生率为66%[2]。因此，通腑法成为治疗中风的常用方法。1、通腑法治疗中风溯源“通腑”广义指通达六腑和奇恒之腑，狭义指泻下大肠实邪。中医用通腑法治疗中风的历史源远流长。早在东汉末年，张仲景就在《金匮要略》中提出“风引汤，除热癫痫”，其中大黄作为风引汤主药之一旨在通腑。金代刘完素创立三化汤通腑泻热、降浊升清，开通腑法治中风之先河[3]。其后，明代王肯堂、清代沈金鳌等医家均推崇三化汤在中风治疗中的应用。近代张锡纯提出：“是治此证（中风）者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”自20世纪80年代王永炎首创化痰通腑法治疗中风痰热腑实证以来，医界对通腑法治疗中风的研究逐步深入。通腑法通降阳明胃腑，引血导热下行，缓解在上之血菀，降气血，消痰热，清元神，已成为治疗中风的有效方法之一。2、通腑复法在中风辨治中的应用复法即复合立法，指采用两种以上治法治疗证候兼夹、病机错杂类疾病的方法。通过复合立法、组方配伍，各种药物相互为用，形成新的功用，增强疗效，从而达到治疗疾病的目的。中风证候兼夹多变，病机复杂，常是痰热、瘀热、瘀血等多种因素与腑实同时作用于机体，故临床治疗中风常将通腑法与其他方法配合使用。笔者深入研究了近年来运用通腑法治疗中风的医案，将各医家的治则治法归纳为五种：化痰通腑、凉血通腑、活血通腑、利水通腑、滋阴通腑。2.1、痰热腑实证，治以化痰通腑痰热腑实证为中风后气机逆乱、中焦痰热内蕴阻遏导致的升降失常、腑实不通，是许多不同状况患者中风后的共性机转[4]。主要表现为半身不遂、舌强语謇、口舌歪斜、眩晕耳鸣、神志昏蒙、面色潮红、体胖臃肿、烦躁不安、痰声漉漉、苔黄腻、脉弦滑，临床多选以下两种方剂。(1)星蒌承气汤（药物组成：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星）。方中诸药相配化痰热、通腑气，切中病机，效宏力专。患者一般服用汤剂1～3剂后排出积便，量多味臭，之后神志转清，瘫肢好转，黄腻苔渐化；或大便泻下后，患者大便次数保持在每日2～3次，性状略稀，腑气得畅，痰热减轻。(2)大柴胡汤（药物组成：柴胡、黄芩、白芍、枳实、清半夏、大黄、生姜、大枣）。全方诸药共奏活血化瘀、化痰消痞、疏通脏腑之功。研究表明，大柴胡汤治疗痰热腑实型急性期脑梗死，可改善患者的神经功能紊乱症状[5]。化痰通腑法一可通畅腑气，输布气血，开窍通络，促进疾病好转；二可降除胃肠痰热积滞，防止浊毒上扰以乱心神、气血逆乱以致内闭；三可急下存阴，釜底抽薪，以防毒热伤阴而呈阴竭阳脱之势。现代研究表明，化痰通腑法治疗急性期中风可通过增加血管活性肽、P物质、胃动素，清除氨类、吲哚等肠道有害物质，改善脑肠肽对胃肠道的调节功能[6]。2.2、瘀热阻窍证，治以凉血通瘀中风后气机逆乱，瘀热相搏，血气并走于脑导致络破血溢，神明失用，形成瘀热阻窍证。主要表现为神昏躁扰不宁、面色红或暗红如赭色、身热、舌红绛或紫暗、苔黄、脉弦滑数或结，临床多选以下三种方剂。(1)凉血通瘀方（药物组成：熟大黄、水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、石菖蒲）。方中诸药共奏清热泻火、通腑泻热、凉血活血、开窍通络之功。研究表明，在西医综合治疗基础上加用本方治疗出血性中风急性期瘀热阻窍证，总有效率94.12%[7]。还有研究发现，凉血通瘀方治疗中风瘀热阻窍证可有效降低炎症因子水平、改善血液流变学指标、上调神经保护介质表达[8]。(2)桃核承气汤（药物组成：桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝）。全方以活血化瘀药配伍泻热攻下药，共奏破血下瘀泻热之功。(3)犀角地黄汤（药物组成：水牛角、生地黄、白芍、牡丹皮）。全方凉血药与散瘀药并用，使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血而无冰伏留瘀之弊。研究显示，桃核承气汤联合犀角地黄汤治疗急性出血性中风疗效满意[9]。凉血可清血中之热，热清血凉则不致煎熬成瘀，不致迫血妄行，可防瘀热动血而再出血。通瘀一可通窍活络，以化脑中蓄血而醒神；二可通畅血脉，以防瘀郁生热致血与热结；三可通下瘀热，以顺降气血；四可防瘀损络脉致血离经外溢。总之，凉血与通瘀联用，凉血止血而不留瘀，通瘀散血而不破血动血，有别于活血化瘀、破血逐瘀等单一治法，更有利于治疗时间及药物用量用法的具体界定。2.3、瘀血腑实证，治以活血通腑中风后气血逆乱，风火相煽，易致气滞血瘀、腑气不通，形成瘀血腑实证。主要表现为头痛且痛有定处、唇甲青紫、舌有紫色斑点、脉细涩或结代，临床治疗如下。(1)选用活血化瘀类药物，如川芎、丹参、赤芍、当归、三七、毛冬青、益母草、虎杖、川牛膝等[10]。据报道，活血通腑方（药物组成：川芎、丹参、赤芍、生大黄、芒硝、厚朴、水蛭等）配合西医常规治疗对脑出血急性期有较好疗效[11]。(2)选用具有活血与止血双重作用的药物，如三七、大黄、血竭等，以增加治疗安全性。靳道清等[12]报道活血通腑汤（药物组成：三七粉、大黄、浙贝母、枳实等）可有效预防高血压性脑出血急性期并发症的发生。(3)桃仁与大黄双用。大黄与桃仁分别为泻下通腑药与活血化瘀药，是活血通腑方常用药对，二药相配，主入血分，使血积得破、瘀血得下，同时可增加破积滑肠之力，使肠腑通畅，瘀热与大便并下[13]。治疗瘀血腑实证应首先通腑，腑气得通，则痰瘀即下，风火上升之势得降，诸症自除。再则活血，瘀血不除，则新血不生，血不循经，瘀而化热，百病丛生。活血化瘀可使瘀散血止、血行风灭，则神清症缓。药理研究表明，活血化瘀药物对凝血机制具有双向调节作用，对脑出血具有减轻脑水肿和炎症反应、减少细胞凋亡、抗自由基损伤、保护神经、抑制凝血酶受体等作用[14]。2.4、水结腑实证，治以利水通腑中风后气机逆乱，痰瘀火互结导致脑络损伤出血，血溢脉外则化水，水湿阻窍，腑气不通，形成水结腑实证。主要表现为头痛，呕吐痰涎，舌暗红或紫，舌下脉络迂曲有瘀丝、瘀点或瘀斑，苔厚或水滑或腻，口中痰涎较盛，脉多弦硬、滑、涩等。临床用药常见以下配伍。(1)利水与活血双用。刘泰等[15]报道健神利水Ⅰ号方（药物组成：五苓散加三七、丹参）不仅可以有效减轻脑水肿、降低颅内压，而且能减少甘露醇用量、降低肾毒性，促进神经功能及早恢复。(2)利水与益气双用。益气利水方（药物组成：黄芪、茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、丹参、红花）可有效延缓颅脑损伤后脑水肿病情进展，促进水肿消退和移位恢复，纠正离子水平紊乱，并有助于下调机体炎症细胞因子水平，诸药合用，可达健脾利水之效[16]。(3)利水与化痰双用。韦羡萍等[17]报道利水化痰通络方（药物组成：茯苓、猪苓、泽泻、法半夏、胆南星、天竺黄、丹参、三七、白术、地龙、大黄）治疗急性期脑出血可减轻脑水肿，促进血肿吸收，降低致残率。利水法使三焦通利，水瘀毒邪有路可出，从而清除脑络瘀血，使脑脉通畅，病势向愈；通腑法能泻下解毒，清除内生之毒，顿挫风火痰瘀诸邪，畅利枢机，并可引火下行，急下存阴，以防劫阴于内，引发变证。药理研究发现，利水中药能降低脑出血大鼠脑组织含水量，抑制蛋白酶激活受体-1(PAR-1）表达，减轻脑水肿[18]。2.5、阴虚腑实证，治以滋阴通腑中风患者阴液亏虚，营血不能充养脉道，致血行瘀滞，瘀血阻窍，腑气不通，形成阴虚腑实之证。主要表现为头晕健忘、耳鸣或脑鸣、腰膝酸软、倦怠思眠、舌红少苔或舌有裂纹、脉细数，临床用药常见以下配伍。(1)滋阴与凉血双用。滋阴活血汤（药物组成：玄参、赤芍、生地黄、牡丹皮、麦冬、白芍、龙骨、牡蛎、栀子）可显着改善脑出血急性期脱水治疗后临床症状[19]，其中玄参、赤芍、生地黄、牡丹皮均有滋阴凉血之功。(2)熟地黄与枸杞子双用。熟地黄滋阴补肾，通血脉，滋水涵木以息风；枸杞子滋养肝肾之阴。丁念等[20]用以熟地黄、枸杞子为君药的滋阴填髓益脑方（药物组成：熟地黄、枸杞子、何首乌、山药、山茱萸、女贞子、墨旱莲、桑椹、茯苓、牡丹皮、泽泻、菊花、白蒺藜）治疗髓海不足型腔隙性脑梗死疗效显着。(3)熟地黄与肉苁蓉双用。肉苁蓉补肾阳，益精血，与熟地黄合用则阴阳双补，对中风经年、精血亏耗、肝肾虚弱、阴损及阳者，最为常用[21]。滋阴通腑法通过滋阴增液、通腑泻热，使腑气通利、浊气下降、气血条达、津液复生，以平肝息风清脑。以此“增水行舟”之法，达“泻可去闭”之效，使热结去、亢阳平、风痰降、津液生、清窍通、神志明。现代研究发现，熟地黄、枸杞子等滋阴补肾中药具有降脂、抗动脉粥样硬化、抑制血栓形成、预防中风的作用[22]。3、小结中风病机属本虚标实，急性期侧重标实，腑实、痰热、瘀热、水瘀证候突出；恢复期及后遗症期侧重本虚，阴虚证候明显。通腑法