2023年平沙镇中小学生健康体检及居民健康档案基本信息登记表3.0

2023年平沙镇中小学生健康体检及居民健康档案基本信息登记表3.0各位家长：

您们好！为了更好的落实国家基本公共卫生服务项目，为在校中小学生的健康保驾护航，平沙社区卫生服务中心现需了解在校学生及家庭的基本健康信息，以建立居民健康档案及签约家庭医生，更好地为平沙居民健康提供持续的健康跟踪管理服务。我中心承诺会严格对学生及家长的个人信息进行保密，保护居民隐私权，请各位家长认真阅读并填写相关健康信息，感谢您的配合。是否同意建立居民健康档案及家庭医生签约[单选题]*○是○否就读学校：[单选题]*○北水小学○大海环小学○华丰小学○汇华四季小学○连湾小学○南新小学○实验小学○中心小学○平沙一中○平沙二中○平沙三中○金湾平沙新城学校年级：[单选题]*○小学一年级○小学二年级○小学三年级○小学四年级○小学五年级○小学六年级○初中一年级○初中二年级○初中三年级班级[单选题]*○1班○2班○3班○4班○5班○6班○7班○8班○9班○10班○11班○12班学生姓名[填空题]*_________________________________性别[单选题]*○男○女民族[填空题]*_________________________________学生证件类型[单选题]*○居民身份证○港澳台身份证○护照居民身份证号码[填空题]*_________________________________依赖于（题目：学生证件类...）第1个选项港澳台证件号码[填空题]*_________________________________依赖于（题目：学生证件类...）第2个选项护照号码[填空题]*_________________________________依赖于（题目：学生证件类...）第3个选项ABO血型[单选题]*○A型○B型○AB型○O型○不详RH血型[单选题]*○阴性○阳性○不详药物过敏史[单选题]*○无○有_________________父亲姓名（或其他监护人姓名，备注与学生关系）[填空题]*_________________________________父亲（或其他监护人）电话[填空题]*_________________________________母亲姓名（或其他监护人姓名，备注与学生关系）[填空题]*_________________________________母亲（或其他监护人）电话[填空题]*_________________________________现住址所在地区[填空题]*_________________________________现住址所在详细地址（镇街具体到门牌号）[填空题]*_________________________________户籍地址所在地区[填空题]*_________________________________户籍详细地址（镇街具体到门牌号）[填空题]*_________________________________医疗支付方式[单选题]*○城镇居民基本医疗保险○新型农村合作医疗○商业医疗保险○全自费○全公费○贫困救助○其他_________________既往有无疾病[单选题]*○有○无疾病（填写疾病名称、确诊时间年月日）：[填空题]*填写疾病名称、确诊时间年月日，多种疾病按序号1、2、3分别填写_________________________________依赖于（题目：既往有无疾...）第1个选项是否有家族疾病史[单选题]*○无○有_________________残疾情况[单选题]*○无○有_________________是否有外伤史[单选题]*有外伤史填写外伤名称及发生时间○无○有_________________是否有手术史[单选题]