口腔颌面外科第六章口腔颌面部感染

口腔颌面外科

口腔颌面部感染

InfectionsofOralandMaxillofacial第六章

第一节：概论感染（Infection）是由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾病。2口腔颌面部感染特点消化道、呼吸道起端颜面皮肤暴露颜面及颌骨周围潜在筋膜间隙血循环丰富淋巴系统丰富有利于感染发生发展的因素3口腔颌面部解剖生理特点

口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端;通过口腔和鼻腔与外界相通。4窦、腔多

口腔、鼻腔、鼻窦的腔隙Temperature+Moisture5牙齿、牙龈、扁桃腺

6

颜面皮肤富于皮脂腺、毛囊和汗腺器官表浅—易创伤7

位于筋膜间、筋膜与肌肉间、肌肉与骨膜间、以及骨与骨膜之间的潜在间隙。间隙感染时，可局限于一个间隙，也可波及多个间隙，还可侵及纵隔及颅内。潜在性筋膜间隙8血液循环丰富、静脉无瓣膜、感染容易向颅内扩散

“危险三角区”

静脉与颅内静脉窦关系密切9淋巴丰富10有利于感染控制的因素血循环丰富，抵抗力强易于发现易于治疗11RouteofinfectionOdontogenicinfectionAdenogenous(腺源性)infectionTraumaticinfectionHematogenous(血源性)infectionIatrogenic(医源性)infection12口腔颌面部感染的途径1、牙源性

Odontogenicinfection

病原菌通过病变牙及牙周组织进入人体发生的感染。牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源。13PathwaysofPeriapicalinfection14PeriapicalinfectionAcute-chronicPeriapicalinfectionFistular(瘘)Cellulitis(蜂窝织炎)Intraoralsofttissueabscess(脓肿)Osteomyelitis(骨髓炎)Septicemia(败血症)DeepfascialspaceinfectionAscendingfacial-cerebralinfection152、腺源性：Adenogenousinfection

面颈部淋巴结可继发于口腔颌面部、上呼吸道感染，引起炎症改变。淋巴结感染可穿过被膜淋巴结向周围扩散，引起筋膜间隙隙蜂窝织炎163、损伤性：Traumaticinfection

损伤后发生的感染4、血源性：Hematogenous(血源性)infection

机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环引起的口腔颌面部化脓性病变175、医源性：Iatrogenicinfection医务人员未严格遵守无菌技术，尤其是口腔颌面部深部的阻滞麻醉

18口腔颌面部感染的病源菌需氧菌：

Aerobicgerm

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。厌氧菌：

Anaerobicgerm

类杆菌属、梭杆菌属、消化链球菌等，有时检出率可达100%。口腔颌面部最多见是需氧菌与厌氧菌的混合感染。19Infection---ArisingHost---defensesystemMicrobe---virulence

quantityLocalcircumstanceBalanceImbalanceScale20病源菌与感染

类型混合性感染：需氧菌与厌氧菌化脓性感染、特异性感染21转归感染--局限--痊愈急性-------慢性感染扩散影响感染转归因素机体细菌治疗22感染发生和转归的有关因素病原菌的种类、数量和毒力。全身因素：机体的抵抗力、易感性、营养不良、糖尿病、白血病、年龄等。细菌毒力超过人体抵抗力,或抗菌药物使用不力时,感染可扩散,发生败血症、转移性脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、中毒性休克严重并发症等。23感染部位的解剖特点，发生部位、深、浅有关。局部组织抵抗力,血液循环、血肿和异物等因素。治疗是否及时,及时合理的治疗--感染局限,自行吸收或形成脓肿引流后痊愈。24临床表现

Clinicperformance局部症状

急性期：

红、肿、热、痛、功能障碍、区域淋巴结肿大等典型症状，其程度因发生的部位、深浅、范围大小和病变早晚有差异。

根据病变部位可导致不同程度的张口受限、进食、吞咽、语言、呼吸困难，局部凹陷性水肿等。

25脓液的性状金黄色葡萄球菌：黄色、粘稠链球菌：淡黄或淡红色、稀薄或褐色绿脓杆菌：翠绿色、酸臭、稍粘稠混合感染：灰白、灰褐色，腐臭大肠杆菌：黄褐色，较稀薄，有粪便臭结核杆菌：黄绿色、稀薄,有豆渣样干酪物放线菌：脓液中可有黄色硫磺颗粒26慢性期：

局部形成炎性浸润块，不同程度的功能障碍，脓肿未及时治疗自行溃破，形成长期流脓的窦口.27全身症状systemicsymptoms全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异。畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等；白细胞总数增高，中性白细胞比例上升，核左移。水与电解质平衡失调、酸中毒、肝、肾功能障碍。28严重感染者：败血症或脓毒血症中毒性休克多器官功能衰竭昏迷死亡29

诊断

Diagnosis

病因、临床表现局部红、肿、热、痛、功能障碍、皮肤凹陷性水肿波动试验诊断性穿刺超声波检查

X线

CTMR检查30波动感检查31治疗Treatment急性期局部---脓肿形成后切开排脓全身---抗菌、支持慢性期病灶处理32

治疗

Treatment局部治疗：保持局部清洁、避免不良刺激、外敷。尤其对面部疖、痈严禁挤压，以防感染扩散。手术治疗：

1.脓肿切开引流2.清除病灶3.呼吸困难—气管切开33切开引流目的

排脓减张减少并发征，边缘性骨髓炎预防扩散34

切开引流指征

局部疼痛加剧，有明显压痛点。波动感，局部凹陷性水肿。口腔颌面部急性化脓性炎症，抗生素控制感染无效，（发病5~7天）有明显全身中毒症状。穿刺有脓。颌周蜂窝织炎，出现呼吸及吞咽困难。结核性淋巴结炎，已近自溃的寒性脓肿。35

切开引流要求切开部位应在脓肿最低处，以达到体位自然引流。切口瘢痕隐蔽，皮纹一致，避开神经、血管、涎腺导管。36脓肿切开排脓要求建立引流：通畅、重力底位切口设计：隐蔽、美观、勿损伤重要结构操作轻柔、准确、快捷根据位置、深浅、大小放置引流条换药：冲洗、更换引流条、保持引流通畅37引流的建立：

根据脓肿的位置、深浅、脓腔大小，选用不同的引流方法。

3839404142清除病灶：

由牙源性感染引起的炎症治疗好转后，清除病灶牙是防止感染反复发作的关键。颌骨骨髓炎，在急性期好转后，进行死骨及病灶清除术。43全身治疗

Systemictreatment休息支持治疗：

维持水电解质平衡，以减轻中毒症状，针对性地应用抗菌素。44抗感染药物的选择:

(1)根据细菌培养的结果选用。对严重感染患者，争取治疗前行血、脓液的细菌培养和药敏。(2)根据感染来源、临床表现、脓肿性状等选用。45临床应用抗菌药物的基本原则

1.确定病原菌诊断，明确病原菌和药敏试验。2.掌握药物的适应证、抗菌活性。3.根据患者生理、病理、免疫状态选用药物种类。4.一种抗菌药物可以控制的感染，不联合用药，可用窄谱不用广谱抗菌药。5.掌握用药剂量。6.严格联合应用抗菌药的指征。7.掌握预防性用药方法，外科围手术期用药，术前30min静脉给药，手术超过3h再给药1次，术后继续用药3—5天。46第二节智牙冠周炎是指智齿萌出不全或阻生时;牙冠周围软组织发生的炎症.一般多见于18－25岁的青年，临床上以下颌智齿冠周炎最常见。47第二节智牙冠周炎

Pericoronitis

病因：

Causeofdisease

人类种系发生和演化过程，咀嚼器官退化，颌骨长度与牙列所需长度不协调。下颌第三磨牙萌出位置不足，可导致不同程度的阻生。(牙齿阻生)阻生智牙的牙冠可部分或全部为龈瓣覆盖，食物残渣及细菌容易嵌塞盲袋于内。(盲袋形成)全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时冠周炎发作。(抵抗力下降)48下颌智齿冠周炎临床表现－－早期局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋无明显全身症状49临床表现

Clinicmanifestation

智齿冠周炎(急性期

)磨牙后区肿痛、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。耳颞神经分布区放射性疼痛。不同程度的张口受限，龈袋处有咸味分泌物溢出。50全身症状：

Systemicsymptom

畏寒、发热、头痛、全身不适，白细胞增高等

慢性智齿冠周炎：临床上多无明显症状局部检查：

智齿萌出不全，智齿周围软组织及牙龈红肿，龈瓣边缘糜烂、触痛，龈袋内溢脓。舌腭弓和咽侧壁肿胀，开口困难，冠周脓肿等。51

冠周炎症扩散：

向前－－第一磨牙颊侧瘘向后－－面颊瘘沿下颌支向后扩散－－－咬肌间隙、翼颌间隙等52诊断

Diagnosis病史临床症状检查X线摄片53诊断要点探及未完全萌出或阻生牙冠

X线片可发现智齿的存在年轻人多见，有反复发作史冠周牙龈红肿、盲袋内可有脓性分泌物;不同程度张口受限第一磨牙颊侧瘘管、面颊瘘54冠周炎

鉴别诊断

1.第一磨牙炎症所致的面颊瘘2.第二磨牙根尖周炎3.咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限4.恶性肿瘤5.上颌第三磨牙冠周炎6.下颌第二磨牙冠周炎55治疗

Treatment治疗原则：

急性期：

消炎、止痛、切开引流、增强全身抵抗力的治疗为主。慢性期：

拔除不能萌出的智齿

56

治疗方法：

Treatment

methods局部冲洗：清除龈袋内食物残渣、坏死组织、脓液。以（1～3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等）局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）应用抗菌素及全身支持疗法切开引流术冠周龈瓣切除术下颌智齿拔除术：智齿牙位不正，萌出位置不足。57第三节口腔颌面部间隙感染概念

包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙，正常情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连,而无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道感染：

继发性常见为牙源性或腺源性病原菌：

化脓性--葡萄球菌、链球菌腐败坏死性--厌氧菌病变过程：蜂窝织炎--脓肿蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症58口腔颌面部间隙感染面部间隙

眶下间隙、颊间隙(颜面肿胀)颌周间隙颞间隙、颞下间隙、翼下颌间隙、咬肌间隙

(严重张口受限)口底和颈部间隙颌下间隙、舌下间隙、颏下间隙、咽旁间隙、口底多间隙

(呼吸困难)重点：解剖位置、通连和临床表现59口腔颌面部间隙60

眶下间隙感染

Infraorbitalspaceinfection

眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间界限---上界为眶下缘下界为上颌骨齿槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨内容---眶下神经、内眦动脉、面前静脉等61眶下间隙感染感染来源：上颌尖牙、第一双尖牙、上颌切牙的根尖化脓性炎症或牙槽脓肿。上唇及鼻侧化脓性炎症扩散。62临床特点以眶下区为中心肿胀、疼痛可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，鼻唇沟消失病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满6364扩散途径向上－－眶内蜂窝织炎可沿面静脉－－内眦静脉－－眼静脉

向颅内扩散－－海绵窦血栓性静脉炎65治疗局部外敷病灶牙处理切开引流术：

口腔前庭粘膜切口，上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面冲洗脓腔，留置引流条。66

颊间隙感染

Buccalspaceinfection颊间隙位于相当于颊肌所在的部位解剖---上界为颧骨下缘下界为下颌骨下缘前界为口轮匝肌后外侧界浅面相当于咬肌前缘深面是翼下颌韧带内容---面神经、颌外A、面前V、颊脂垫等67感染来源上、下颌后牙根尖感染，牙槽脓肿，淋巴腺源性炎症,颊部皮肤或粘膜损伤。68临床表现颊部皮下或粘膜下的脓肿，肿胀范围局限。感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，并可向相通间隙扩散。6970扩散途径前上---眶下间隙后外---咬肌间隙后内---翼颌间隙内上------颞下间隙向上---颞间隙71治疗根据部位：

（1）口内前庭沟切开引流。(黏膜下脓肿)（2）由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流脓肿位置较低者，也可下颌骨下缘切开引流；避免损伤面神经、腮腺导管及血管。(皮下脓肿)72颞间隙感染

Temporalspaceinfection局部解剖：颧弓上方颞区，以颞肌分为颞浅颞深间隙界限上---颅顶下---颧弓前---额骨侧方后---耳廓上方颞浅间隙是在颞肌与颞浅筋膜之间颞深间隙在颞骨与颞肌之间Temporalspace（颞间隙）Anatomicalborder74感染来源

咬肌、翼下颌、颞下及

颊间隙感染扩散。

耳源性感染。75临床特点病变区凹陷性水肿，压痛、咀嚼痛和不同程度的张口受限。颞浅间隙感染脓肿有波动感，颞深间隙感染波动感不明显;穿刺有脓并发症：颞骨骨髓炎,脑膜炎，脑脓肿等。76治疗根据脓肿的深浅、脓腔的大小采用不同切口：（1）浅部脓肿：皮肤切口。深部脓肿：两个以上与颞肌纤维方向一致切口。（2）颞骨骨髓炎：弧形皮肤切口（3）多间隙感染：

颌下区作上下贯通引流77SuperficialspaceDeepspaceOsteomyelitisMultispaceTreatment78颞下间隙感染

Infratemporalspaceinfection颞下间隙位于颞下窝内界限上界为蝶骨大翼下方的颞下面下界为翼外肌下缘前界为上颌骨的后外侧面及上颌骨颧突的后面后界为下颌骨髁状突、茎突及其所附着的肌肉内界为蝶骨翼突外板的外侧面及咽侧壁外界为下颌支上份内侧面、喙突及颧弓

颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通79颞下间隙80Infectionspreading;Maxillarymolars;Deepanesthesia;

Infratemporalspace

(颞下间隙感染）AnatomicalspaceSourcesofinfection81感染来源相邻间隙感染扩散；

上颌结节麻醉感染；上颌磨牙根尖感染或拔牙后感染；82临床特点间隙位置深、隐蔽，外观表现不明显，颧弓上、下及下颌支后方微肿胀，深压痛不同程度张口受限。多合并有相邻间隙感染的相应症状.83扩散途径上---颞间隙下---翼颌间隙前---颊间隙后---咽旁间隙眶下裂---眶内卵圆孔、棘孔---颅内84治疗积极应用大剂量抗菌素治疗。穿刺有脓，及时切开引流。切开引流部位：（1）口内：上颌结节外侧前庭沟；（2）口外：伴翼颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼颌及颞下间隙如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流85嚼肌间隙感染

Massetericspaceinfection

咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间界限前界为咬肌前缘后缘为下颌支后缘上平颧弓下缘下界为咬肌在下颌支的附着86嚼肌间隙87Massetericspace（咬肌间隙感染）AnatomicalborderSourcesofinfection88感染来源下颌智齿冠周炎下颌磨牙根尖炎症扩散。89临床特点以下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，严重张口受限。咬肌肥厚坚实，不易触及波动感。局部凹陷性水肿，穿刺有脓，

应及时切开引流。9091扩散途径向上---颞下间隙向前---颊间隙92治疗全身抗菌素治疗：局部治疗：

物理疗法，外敷中药。切开引流术：

口内切口(从翼下颌皱襞外侧切开)口外切口(颌下标准切口)。病灶牙治疗或拔除.

93TreatmentIntraoralincisionExtraoralincisionRemovaloffociTreatmentofmarginalosteomyelitis下颌缘下2cm3-5cm长切口94翼下颌间隙感染

pterygomandibularspaceinfection翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带后界为下颌支后缘及腮腺上界为翼外肌下缘下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处内容下颌神经分支、下牙槽动静脉95翼下颌间隙96感染来源下颌智齿冠周炎；医源性；相邻间隙感染扩散；97临床特点严重张口受限咀嚼、吞咽疼痛，放射痛。翼下颌邹壁处粘膜水肿，下颌支后内侧(颌后区)肿胀、压痛。炎症可向邻近间隙扩散，形成多间隙感染。98扩散途径向上---颞下间隙向后---咽旁间隙99治疗全身应用抗菌素：切开引流术：口内切口（少用）

由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙口外切口，具有易于暴露间隙及引流的优点。由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着.100翼下颌间隙切开引流颞肌翼内肌咬肌颞肌翼外肌翼内肌颊肌101舌下间隙感染

Sublingualspaceinfection局部解剖：

舌下间隙位于舌腹口底粘膜与下颌舌骨肌之间.上界为舌腹口底粘膜;下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌;前界及两外侧为下颌骨体,内侧面为颏舌骨肌及舌骨舌肌;后界止于舌根部.102感染来源：舌下间隙蜂窝织炎多由于牙源性感染所致;

口底粘膜的外伤、溃疡;

舌下腺及颌下腺的腺管炎症103临床特点舌下肉阜区及口底颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧进食.吞咽.讲话困难,严重时影响张口和呼吸口底扪及波动及穿刺出脓液104舌下间隙感染105扩散途径后上：咽旁间隙、翼颌间隙

后下：颌下间隙106治疗由口底波动区切开，切口与下颌体平行勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管口底引流不畅时，应行颌下引流107咽旁间隙感染

Parapharyngealspaceinfection咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面；

内界；为咽上缩肌;外界；为翼内肌和腮腺深叶;前界在上方有颊筋膜与翼下颌韧带,下方在颌下腺之上;后界；为椎前筋膜的外侧份.

咽旁前间隙咽升动静脉

咽旁后间隙颈内动静脉、9~12对脑神经108Parapharyngealspace(咽旁间隙)AnatomicalborderThespacemaybedescribedintermsofaninvertedconeortrianglewithasuperiorlimitformedbytheskullbaseanditsinferiorapexbythehyoidbone.Themediallimitistheviscerallayerofthedeepcervicalfasciathatcoversthesuperiorpharyngealconstrictormuscle.Laterallythespaceisboundedbyfasciacoveringthepterygoidmusclesandparotidgland.Theposteriorlimitistheprevertebralfascia,whereasitsanteriorlimitispredominantlythepterygomandibularraphe.109感染来源：

咽旁间隙蜂窝织炎多由牙源性的炎症如冠周炎而继发,邻近间隙,如翼颌间隙,颌下间隙的化脓性炎症等蔓延至该间隙内.

邻近组织，如腭部扁桃体炎症腺源性炎症。110咽旁间隙感染

临床特征咽侧壁红肿,肿胀可波及软腭,舌腭弓和咽腭弓.张口受限.局部疼痛症状甚为剧烈或伴有喉头水肿,出现声音嘶哑及不同程度的呼吸困难和进食呛咳111扩散途径与周围诸间隙相同，如翼颌、颞下间隙感染可沿血管神经束上通颅内、下达纵隔全身脓毒血症112治疗张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、内分离建立引流穿刺－－翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间113(下)颌下间隙感染

Submandibularspaceinfection局部解剖：上界为下颌骨下缘;前下界为二腹肌前腹;后下界为二腹肌后腹与茎突舌骨肌.下颌舌骨肌与舌骨舌骨构成此间隙的底,并与舌下间隙相分隔.114感染来源：下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染115临床特点

颌下淋巴结炎表现颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感穿刺抽出脓液多伴有不同程度的全身症状116扩散途径经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染117治疗：如已进入化脓期,即应切开排脓.口外切开引流，下颌骨下缘2cm118颏下间隙感染

Submentalspaceinfection局部解剖：前界为下颌骨颏部下中联合;后界为舌骨;两侧界为二腹肌前腹;上界为下颌舌骨肌。感染来源：颏下间隙的蜂窝织炎多来源于腺源性的感染.119临床特征一般病情进展缓慢,肿胀局限,临床症状常不明显.淋巴结进入化脓后可促使颏下间隙呈浸润性肿胀,疼痛;常可伴发颌下间隙炎症.治疗颏下间隙脓肿形成后,可在颏下作横行切口.120口底多间隙感染

(cellulitisofthefloorofmouth)口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性口底蜂窝织炎－－葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性－－厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwig’sangina(卢德维希咽頰炎)---腐败坏死性121口底多间隙感染来源口底蜂窝织炎可来自下颌牙的根尖周炎,冠周炎,牙周脓肿,骨膜下脓肿,颌骨骨髓炎,颌下腺炎,淋巴结炎,急性扁桃体炎,口底软组织和颌骨的损伤等。122病原菌化脓性口底蜂窝织炎主要是葡萄球菌,链球菌;腐败坏死性口底蜂窝织炎的病原菌主要是厌氧性,腐败坏死性细菌.常常是混合性细菌感染,除葡萄球菌,链球菌外;常见如产气荚膜杆菌,厌氧链球菌等.123临床特点化脓性：早期为一侧颌下或舌下间隙感染表现；扩散后弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性发病急，发展快广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿皮下可扪及捻发音舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状124口底多间隙感染临床特点：口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。125腐败坏死性口底蜂窝织炎，主要在口底肌肉深层发生广泛的组织坏死,溶解,很少出血.组织内分解出坏死恶臭的液体,肌肉呈棕黑色,皮下组织内可触到捻发音,切开后可有大量气泡排出.有舌运动受限和呼吸困难的表现。病变初期多在一侧颌下间隙或舌下间隙.主要的危险是呼吸道的阻塞、全身中毒及感染扩散.126口腔颌面部CT口底多间隙感染127治疗全身－－抗菌、支持、对症处理局部－－早期广泛切开引流选择倒“T”型切口充分分离脓腔，引流通畅

3%H2O2与生理盐水反复冲洗目的－－减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境如果出现呼吸困难可有窒息症状时,应作气管切开.128口底多间隙感染129第四节颌骨骨髓炎

Osteomyelitisofthejaws

颌骨骨髓炎是由于细菌的感染，以及物理或化学的因素，致使颌骨产生炎症病变，称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎的含义，并不单纯指骨髓腔内的炎症，而应包括骨膜、骨皮质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症。

130根据病因和临床病理特点分类：1、化脓性颌骨骨髓炎2、特异性颌骨骨髓炎（结核、放线菌和梅毒）3、物理性颌骨骨髓炎（放射性、电凝、冷冻等）4、化学性颌骨骨髓炎（砷、磷等中毒,药物：双磷酸盐）131化脓性颌骨骨髓炎一、病源菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，再有肺炎双球菌、大肠杆菌、变形杆菌等。经常见到的是混合性的细菌感染。132

化脓性颌骨骨髓炎

年龄16~30岁性别男2：女1比例90%下颌骨133二、感染途径

（一）牙源性感染

（二）损伤性感染

（三）血行性感染134感染来源135按临床发展过程可分急性期和慢性期两个阶段按发病过程及病理特点，化脓性骨髓炎分为

1.中央性颌骨骨髓炎2.边缘性颌骨骨髓炎

化脓性颌骨骨髓炎136中央性颌骨骨髓炎感染来源化脓性根尖周炎及根尖脓肿口腔软硬组织损伤血源性感染从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜成人多发生在下颌骨急性期和慢性期137急性期牙疼痛剧烈，受累区牙松动、有伸长感、叩痛牙龈充血，有脓液从龈袋流出可有下唇麻木病变可激惹升颌肌群出现张口受限全身中毒症状病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则的虫蚀样破坏138急性中央性骨髓炎初期炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内，自觉病牙区剧烈疼痛，并迅速波及邻牙。炎症如不能及时控制，可有脓液从松动牙的牙龈处溢出。如果能及时拔除病牙，则剧痛可迅速缓解，炎症逐渐好转或治愈。炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液直接侵犯口腔或皮肤而发生破溃。

139慢性中央性颌骨骨髓炎由急性期转为慢性期，常在2周以后。并逐步进入死骨形成及分离阶段。慢性颌骨骨髓炎的临床特点，主要是口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，并生长大量炎症肉芽组织，触之易出血，继续排脓不愈，有时从瘘孔排出死骨片。有大块死骨或多数死骨块，则容易出现病理性骨折，咬合错乱与面部畸形。

140慢性期口腔内及皮肤形成瘘管，排脓，有时排出死骨片可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形X线片显示骨质破坏，可见死骨形成全身情况较差，有贫血和消瘦表现141边缘性颌骨骨髓炎与中央性颌骨骨髓炎的发病规律有很多相似之处，多由于牙源性的炎症感染所致。常在颌周间隙感染后发生.边缘性骨髓炎多发生在下颌骨，其中又以升支及下颌角部居多；病变比较局限。根据骨质损害的病理特点，边缘性骨髓炎再可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两种类型。

142慢性颌骨骨髓炎慢性颌骨骨髓炎常常是急性颌骨骨髓炎的延续。发生慢性骨髓炎的原因，常由于在急性骨髓炎过程中治疗不及时，不彻底所致。

143144145146颌骨骨髓炎CT147急性颌骨骨髓炎的治疗一、治疗原则，急性化脓性颌骨骨髓炎来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，同时配合外科手术治疗。(大剂量有效抗生素及支持疗法尽早拔除病灶牙，必要时凿开骨皮质)二、治疗方法（一）药物治疗、抗生素、中药、理疗（二）外科治疗，目的是达到引流排脓及除去病灶。

148慢性颌骨骨髓炎的治疗主要为外科手术即：摘除死骨、清除病灶。

149新生儿上颌骨骨髓炎

Osteomyelitisofthejawsinneonate新生儿颌骨骨髓炎是非牙源性的化脓性炎症，血源性感染是主要致病原因。新生儿颌骨骨髓炎主要发生在上颌骨，下颌骨罕见。新生儿上颌骨骨髓炎的感染细菌，病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌，肺炎球菌的感染也常有发生。感染途径主要是由远处化脓性病灶经过血行播散所致，或为接触感染及直接损伤所致。150新生儿上颌骨骨髓炎

Osteomyelitisofthejawsinneonate临床表现

全身表现：重度急性炎症和中毒表现局部表现：面部红肿、眼睑狭窄或闭合可形成骨膜下脓肿、皮下脓肿和瘘管，患侧鼻腔有脓性分泌物。很少形成大块死骨，可遗留严重畸形。治疗及早控制炎症发展，全身给予支持疗法。一旦形成脓肿，要早期进行切开引流术。清除死骨的手术一般不宜急于进行。151新生儿颌骨骨髓炎

（osteomyelitisofthejawinneonate）3个月以内化脓性上颌骨多见血源性瘘管多位于内眦、眶下部保守治疗－－大剂量抗菌素、支持疗法152153154放射性颌骨坏死

Radionecrosisofjaws病因颌骨组织吸收的放射能--造成动脉内膜炎和骨损害--引起局部营养障碍--发生无菌性坏死--感染、损伤--放射性颌骨坏死口腔组织对X线最大平均耐受量为6-8周内给与60-80Gy。155机制（三低学说）放射线血管内膜肿胀、内皮细胞增生、管腔狭窄管栓塞骨细胞损伤再生能力↓血供减少营养障碍无菌性坏死放射性颌骨骨髓炎损伤感染低氧6-8w内，60~80Gy156放射性颌骨坏死X片157随着放射治疗技术的提高和对口腔护理的重视，近年来放射性颌骨骨髓炎的发生率有所下降，但目前，放射性颌骨坏死及放射性颌骨骨髓炎仍是头颈恶性肿瘤放疗的严重并发症。该病常引起颌面部软硬组织的坏死溃烂、瘘管形成、组织缺损畸形及张口受限，并常伴有明显的疼痛和恶臭，严重影响患者的生存质量。158放射性颌骨坏死的临床表现病程发展缓慢。发病初期呈持续性针刺样剧痛，骨质外露，成黑褐色。159放射性颌骨坏死的临床表现继发感染后外露骨面的部位长期溢脓，经久治而不愈。病变位于下颌升支部时，因肌肉萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。骨面外露16059

161162病理性骨折。病理性骨折163放射性颌骨坏死的临床表现死骨分离的速度非常缓慢，死骨与正常骨常常界线不清。死骨与正常骨界线不清164放射性颌骨坏死的临床表现可有洞穿缺损畸形。X线显示局部骨小梁增粗，骨纹理结构模糊，死骨形成，部分病例可见病理性骨折线。X线显示病理性骨折洞穿缺损病理性骨折165放射性颌骨坏死的临床表现放射性颌骨坏死病程长，病员呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦及贫血。166放射性颌骨坏死的治疗进展

保守治疗早期病例主要采用对症处理，包括局部用低浓度双氧水或抗生素冲洗，建立引流，给予镇痛剂、全身应用控制感染，结合高压氧及营养支持疗法。必要时给输血等治疗。高压氧近年来被认为是较好的保守疗法，可改善局部组织状况，为手术创造条件，促进伤口愈合并降低复发率。

167手术治疗死骨扩大切除：对于有瘘管形成和死骨暴露保守治疗无效的病例则需手术治疗。经全身抗生素控制感染后，采用死骨扩大切除术，结合术前、术后高压氧辅助治疗，单纯行死骨扩大切除术，同期未做缺损修复。保守治疗只能缓解症状，控制病情。行死骨扩大切除术，放射性颌骨骨髓炎的治愈率可达92%。168放射性颌骨坏死的治疗进展单纯的局部死骨刮治术只能起到减轻症状的作用，不能根治放射性颌骨骨髓炎，一般仅用于全身情况差、难以耐受手术的患者。广泛彻底的死骨扩大切除术是提高疗效、减少复发的有效方法，截骨线应达到有渗血的健康骨端。由于放射线的损伤，病灶周围组织的血供减少，组织修复能力差，给术后软硬组织缺损的修复带来很大的困难。169放射性颌骨坏死的治疗进展行单纯的死骨扩大切除术，尽管复发率很低，但部分患者遗留严重的颌面部缺损畸形，严重影响患者的生存质量。近年来，随着显微外科技术的不断提高和普及，同期血管化组织瓣移植可以很好地达到修复口腔颌面部软硬组织缺损的目的。同期血管化组织瓣移植修复的成活率达到了95%，较好地恢复了口腔颌面部的外形及功能。170选择组织瓣时先考虑邻近带蒂组织瓣，后考虑远处吻合血管的游离组织瓣。术前、术后辅以高压氧治疗，提高治愈率。采用病灶扩大切除同期游离组织瓣移植是有效可行的方法。171预防预防放射性颌骨骨髓炎一些传统的放疗前后的预防措施是非常必要的。如放疗计划的科学性,正确掌握剂量分布，尽量避免颌骨的高剂量辐射以及重复疗程照射。临床上可将60--80Gy作为高能线照射的临床阈值。放疗和手术时间间隔以3周为宜。肿瘤“精确”放疗，避开或减少对正常组织的损伤放疗前：常规行牙周洁治，清除口腔病灶,拔除残根、残冠，去除金属修复体。放疗中：加强口腔护理，对非照射区应用屏障物隔离保护。放疗后：注意口腔卫生，定期口腔检查，预防颌骨任何性质的创伤及感染。（三年内不拔牙）172双磷酸盐性颌骨坏死病因双磷酸盐性药物临床表现局部肿痛，窦道，溢脓X线片下颌骨不规则破坏，散在死骨，与正常骨无明显的界限诊断

1.用药史2.颌骨坏死无好转

持续8周以上；3.头颈部无放疗史。治疗目的是控制患者的疼痛及继发感染，预防骨坏死。预防积极处理口腔疾病，减少局部刺激因素。173第五节面颈部淋巴结炎淋巴结炎多来自：牙源性及口腔感染、皮肤损伤和疖痈、上呼吸道感染、ENT的感染。可分为急性与慢性好发部位为颈深上部淋巴结与颌下淋巴结化脓性淋巴结炎与结核性淋巴结炎174临床表现－－急性淋巴结炎早期

淋巴结肿大变硬、压痛，可移动 可累及多个淋巴结，互相粘连化脓期

皮肤红肿，局部明显压痛 可扪得炎性浸润块，表浅处可有波动感 炎症穿破包膜扩散可形成蜂窝织炎 全身反应

175面颈部淋巴结炎化脓性淋巴结炎颈部淋巴结耳前LN角LN颏LN颌下LN颈深LN副神经链锁骨上LN176慢性淋巴结炎淋巴结有时大时小史，常因上感、牙痛时长大，抗炎治疗缩小无明显主观症状可扪及大小不等、可活动、周界清楚的淋巴结如炎症反复发作，则常有粘连，有轻压痛177结核性淋巴结炎儿童及青年多见